ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 1-2

Материалы 27-го ежегодного съезда Европейской Тиреоидологической Ассоциации

25 – 29 августа 2001, Варшава (Польша)
Thyroid international 6 - 2001. Комментарии Г. Хеннеманна (G. Hennemann), Роттердам (Нидерланды)
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены *)



РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Fatemi S., et al. (Los Angeles, CA, USA) ретроспективно, исследовали прогностическое значение сохранения низкого (пороговое значение 2 мкг/л) уровня тиреоглобулина (ТГ) в крови у пациентов, перенесших тиреоидэктомию (ТЭ) на первом этапе лечения папиллярного рака щитовидной железы и получающих супрессивную терапию L-Т4. Из 1419 пациентов крупного регистра, в соответствии с критериями исследования (папиллярный рак, ТЭ – как начальный метод лечения, отсутствие циркулирующих антител к тиреоглобулину (ТГ), данные об уровне ТГ минимум на протяжении 4 лет), были отобраны 285 больных. Среди них у 245 пациентов (86,6%) на протяжении 2 лет после ТЭ уровень ТГ сохранялся ниже 2 мкг/л. В этой группе определялся статистически значимо (р < 0,001) меньший процент рецидивов и персистирования заболевания (2,8% и 4% соответственно), по сравнению с группой, в которой в на протяжении первых двух лет после ТЭ уровень ТГ превышал 2 мкг/л (77,5% и 82,5% соответственно). Активность введенного 131I на отдаленный прогноз не влияла. Авторы работы сделали заключение о том, что пороговый уровень ТГ в 2 мкг/л является хорошим параметром, позволяющим прогнозировать результаты лечения у пациентов с папиллярным раком щитовидной железы и планировать тот или иной алгоритм наблюдения. (Комментарий. Это прекрасное исследование в значительной мере облегчает прогнозирование результатов и планирование наблюдения у пациентов после ТЭ по поводу папиллярного рака. Следует отметить, что речь идет о пациентах, получавших адекватную супрессивную терапию L-Т4). (* В свою очередь, хотелось бы, заметить, что факт необходимости проведения ТЭ и вообще объем операции ни в этой, ни в последующих приведенных здесь работах не обсуждается. ТЭ подавляющим большинством специалистов признана в качестве оптимального объема операции при высокодифференцированном раке щитовидной железе, которая предшествует аблативной терапии 131I).

Santini F., et al. (Pisa, Italy) сравнивали эффективность эндогенной (на фоне временной отмены супрессивной терапии L-Т4) и экзогенной (на фоне введения рекомбинантного человеческого ТТГ) стимуляции ТТГ в двух группах пациентов (каждая по 7 человек) с метастизирующим низкодифференцированным раком щитовидной железы, на фоне комбинированной терапии карбоплатином и эрубицином (6 курсов с интервалом в 4 – 6 недель). Среди 14 пациентов у 11 на этом фоне была отмечена положительная динамика, проявлявшаяся в прекращении прогрессирования и редукции метастазов. У 9 пациентов уровень ТГ значительно снизился. Отличий в реакции на различные варианты стимуляции ТТГ в двух группах выявлено не было. Авторы высказали предположение о том, что даже небольшой стимулирующий эффект эндогенного или экзогенного ТТГ (* который только и возможен для низкодифференцированного рака) может улучшить поступление цитостатиков в опухолевые клетки и, таким образом, улучшить прогноз. На момент публикации, средняя продолжительность жизни от момента начала лечения составила у 11 пациентов 7,5 месяцев. (Коммента*рий. В исследовании отсутствует контрольная группа, в которой не проводилась стимуляция ТТГ).

Toubert M.E. et al. (Paris, France) изучали чувствительность ультразвукового исследования с высоким разрешением (УЗИ-ВР) в сочетании с цветной допплерографией (ЦДГ) в трех группа пациентов с персистирующим или рецидивирующим высокодифференцированным раком щитовидной железы (ВДР-ЩЖ). В группу 1 (n = 85), вошли пациенты с высоким риском рецидива рака, в группу 2 (n = 13) – пациенты с сомнительными данными мониторинга уровня тиреоглобулина и сцинтиграфии всего тела с 131I, а в группу 3 (n = 10) – пациенты с циркулирующими антителами к ТГ. Во всех случаях, когда с помощью комбинации УЗИ-ВР и ЦДГ был заподозрен рецидив, проводилась биопсия. Среди 47 таких пациентов, в 43 случаях при биопсии были получены положительные результаты. Авторы делают заключение о том, что сочетание УЗИ-ВР и ЦДГ имеет высокую чувствительность (43/47 = 91,5%) в плане выявления локального рецидива ВДР-ЩЖ.

Pacini F., et al. (Pisa, Italy) сравнивали эффективность 5 различных шкал прогноза при ВДР-ЩЖ при изучении результатов наблюдения 1053 пациентов. Сравнивались следующие шкалы: Clinical Class, MACIS, EORTC, OHIO, TNM. В результате было показано, что все 5 шкал имели похожее прогностическое значение. Шкала OHIO позволяет выделить более адекватные группы риска. Шкалу Clinical Class проще использовать в работе, тогда как шкала MACIS имеет наибольшие наложения в категориях низкого риска.

Gubala E., et al. (Gliwice, Poland) использовала полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией для выявления мРНК тиреоглобулина в 75 лимфоузлах 66 пациентов с подозрением на рецидив ВДР-ЩЖ. Классические цитологические признаки метастазирования в лимфатические узлы были выявлены в 22 случаях из 75 (29%), тогда как мРНК тиреоглобулина была обнаружена в 20 случаях из 22 (92%). Кроме того, в 3-х случаях, где была обнаружена мРНК тиреоглобулина, данные за метастаз были получены только при повторном цитологическом исследовании. Авторы делают заключение о том, что определение эксперссии мРНК тиреоглобулина, обладающее 86%-ной чувствительностью по отношению к обычному морфологическому исследованию и специфичностью 100%, является весьма ценным диагностическим инструментом. (Комментарий. Авторы выявили столь высокую специфичность метода, исследуя непосредственно лимфоузлы; очевидно, что при исследовании сыворотки (см. два следующих сообщения) этот показатель оказался значительно ниже).

Fugazzola L., et al. (Milan, Rozzano; Italy) исследовали уровень ТГ и мРНК ТГ на 1 – 6 день после назначения рекомбинантного человеческого ТТГ (рчТТГ) в сыворотке у 37 пациентов, которым была предпринята тотальная тиреоидэктомия и аблятивная терапия 131I по поводу ВДР-ЩЖ. Уровень ТГ определялся двумя тест-системами (Immulite и Delfia). Набор Immulite, имеющие функциональную чувствительность в 1,0 нг/мл, оказались недостаточно чувствительными и результаты, полученные с помощью этих наборов, имели прогностическую ценность в 62%. Наборы Delfia (функциональная чувствительность 0,1 нг/мл) обладали большей чувствительностью, обуславливая прогностическую ценность в 86% на фоне стимуляции рчТТГ. Результаты определение мРНК ТГ в крови как базально, так и после стимуляции рчТТГ, соответствовали клиническим данным только у 68% пациентов, преимущественно за счет ложноположительных случаев (то есть речь идет о низкой специфичности метода).

Vivaldi A., et al. (Pisa, Italy) c помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией определяли уровень мРНК ТГ в сыворотке крови 63 пациентов, которым была предпринята тотальная тиреоидэктомия по поводу ВДР-ЩЖ. Кровь забиралась в период отмены супрессивной терапии L-Т4. Исследование проводилось в 4-х группах пациентов:

  1. Пациенты (n = 16), получившие адекватное лечение (отрицательные результаты сцинтиграфии с 131 I, отсутствие ТГ);
  2. Пациенты (n = 32) у которых выявлялась остаточная ткань щитовидной железы (у 21 из 32 в крови определялся ТГ);
  3. Пациенты (n = 15) с локальными или отдаленными метастазами (у всех выявлялся ТГ);
  4. Контрольная группа (n = 10) здоровых людей, у которых определялся нормальный уровень тиреоглобулина.

В результате, группы 1, 2 и 3 не отличались по наличию в сыворотке крови мРНК ТГ. К сожалению, у 62,5% пациентов, которые уже получили адекватное лечение (группа 1) в крови все еще определялась мРНК ТГ. Тем не менее, несмотря на низкую специфичность этого исследования, оно обладало достаточно высокой чувствительностью.

Elisei R., et al. (Pisa, Italy) изучали экспрессию гена натрий-йодидного симпортера (NIS) в клетках рака щитовидной железы человека. Ген NIS был выявлен в 9 из 19 случаев в ткани папиллярного рака (ПР) и в 21 из 26 случаев в метастазах ПР. Интересно отметить, что NIS обнаруживался в 8 из 18 первичных опухолей и в 6 из 7 лимфоузлов, которые были "холодными" по данным сцинтиграфии с 131I (* ткани, в которых экспрессирован NIS, теоретически, должны обладать способностью захватывать йод и, таким образом, визуализироваться при сцинтиграфии с его изотопами). Различия в экспрессии NIS между первичной опухолью и ее метастазами в лимфоузлы была выявлена в 28% случаев. Суммируя собственные и литературные данные, авторы заключили:

  1. недифференцированные опухоли и недифференцированные опухолевые клеточные линии не экспрессируют NIS;
  2. соответствие между способностью опухолевых клеток захватывать йод и экспрессией NIS имеется далеко не всегда;
  3. экспрессия NIS в метастазах может выявляться при ее отсутствии в первичной опухоли.

(Комментарий. Отсутствие способности захватывать йод тканями, в которых еще сохраняется экспрессия NIS, можно объяснить тем, что в этих исследованиях оценивался уровень мРНК NIS, а информация собственно об экспрессии самого белка отсутствует. Кроме того, неизвестно, определялась та или иная опухолевая ткань при сцинтиграфии как "холодная" из-за отсутствия NIS или благодаря другим дефектам, например, вследствие нарушения включения радиоактивного йода в ТГ или даже отсутствия ТГ как такового).

Orgiazzi J., et al. (Lyon, France) изучали информативность сцинтиграфии соматостатиновых рецепторов (SRS) у 22 пациентов с рецидивами ВДР-ЩЖ, клетки которого были лишены способности накапливать йод. SRS оказалась позитивной в 16 из 22 случаев, при этом ее информативность в плане выявления метастазов варьировала в зависимости от локализации последних. Так метастазы в легкие были выявлены у 7 из 13 пациентов, в кости у 1 из 4 пациентов, а в средостенье – у всех 13 пациентов, у которых они обнаруживались другими методами визуализации. Авторы делают вывод о хорошей информативности SRS при метастатических карциномах щитовидной железы, не накапливающих йод, особенно в плане выявления медиастинальных метастазов. (Комментарий. Можно надеяться, что радиоактивный соматостатин покажет окажется эффективным для лечения таких опухолей).