ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 1-2
Материалы 27-го ежегодного съезда Европейской Тиреоидологической Ассоциации
25 – 29 августа 2001, Варшава (Польша)
Thyroid international 6 - 2001. Комментарии Г. Хеннеманна (G. Hennemann), Роттердам (Нидерланды)
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены *)
Предлагаемый обзор кратко суммирует работы, имеющие непосредственное клиническое значение. (* Сборник тезисов съезда: Journal of Endocrinological Investigation – 2001 – Vol. 24, Suppl. – N 6).
ГИПОТИРЕОЗ
Schütz B., et al. (Berlin, Germany) описали новый синдром, включающий врожденный гипотиреоз, пороки развития легких (с рецидивирующими бронхо-легочными инфекциями), хореоатетоз и задержку психического развития, обусловленный мутацией гена NKX2-1. Этот ген ранее обозначался как TTF-1 (thyroid transcription factor-1), поскольку в начале его экспрессия была обнаружена в щитовидной железе. TTF-1 играет важную роль в развитии различных органов и тканей, в том числе щитовидной железы. Авторы описывают 2 случая синдрома: в первом была обнаружена гетерозиготная инсерция GG в 2595 нуклеотиде экзона 3, а во втором – гетерозиготная С ® Т перестановка в 2571 нуклеотиде. (Комментарий. С тех пор, как были клонированы наиболее важные гены, ответственные за развитие или обеспечивающие функционирование щитовидной железы, было описано много мутаций, приводящих к развитию врожденного гипотиреоза. Так были описаны мутации инактивирующие гены ТТГ, рецептора ТТГ, ТПО, тиреоглобулина, NIS, пендрина, Рах-8 и ген описанный в этой работе).
Olivieri A., et al. (Rome, Italy) исследовали риск развития врожденного гипотиреоза (ВГ) у близнецов, по сравнению с сибсами от разных беременностей, рожденных в Италии между 1987 и 2000 годами. Частота новых случаев ВГ составила 1:3130 родов. Около 3% детей с ВГ родились от многоплодной беременности, тогда как в общей популяции частота многоплодных беременностей в 3 раза ниже. Вероятность развития ВГ у ребенка в случае заболевания у его близнеца составила 15,7%. При ВГ у ребенка, рожденного от многоплодной беременности, вероятность обнаружения щитовидной железы в типичном месте (эутопическая железа) составила 51%, тогда как у детей с ВГ от одноплодной беременности – 26%. По данным обследования детей через 1 год, выяснилось, что доля многоплодных беременностей в случае стойкого ВГ составила 1,7%, а в случае транзиторного гипотиреоза – 10,5%. Авторы делают заключение о том, что при многоплодной беременности имеет место повышенный риск развития ВГ, по сравнению с одноплодной беременностью, а также о том, что многоплодная беременность несет больший риск транзиторного гипотиреоза. (Комментарий. Интересно было бы узнать, какие именно факторы обуславливают больший риск транзиторного гипотиреоза (гипертиротропинемии) у новорожденных от многоплодных беременностей. В этой связи, возникает вопрос о том, нет ли у женщин с многоплодной беременностью повышенного риска носительства антител к щитовидной железе). (* Вряд ли развитие многоплодной беременности может быть как-либо связано с носительством антитиреоидных антител; судя по всему, может обсуждаться проблема индукции выработки этих антител и развития послеродовых тиреопатий при многоплодной беременности с большей вероятностью, чем при одноплодной).
Persani L., et al. (Milan, Italy) изучали мутации рецептора ТТГ у 10 молодых людей (возраст 1 месяц – 25 лет) с неиммуногенным субклиническим гипотиреозом (ТТГ повышен до 6,6 –14,9 мЕд/л у 7-ми и до 24–46 мЕд/л еще у 3-х; Т4 и Т3 у всех в норме). У 4 из 10 пациентов были обнаружены наследуемые мутации, приводящие к нарушению работы рецептор ТТГ. Авторы делают заключение о том, что эта патология, вероятно, распространена шире, чем ранее предполагалось.
Perri A., et al. (Pisa, Italy) также обследовали 8 пациентов с субклиническим гипотиреозом без признаков аутоиммунного тиреоидита на предмет обнаружения у них мутаций генов рецептора ТТГ и Gsa-субъединицы. У двух пациентов, которые были матерью и сыном, была выявлена мутация гена рецептора ТТГ: у матери – гомозиготная, у сына – гетерозиготная. (Комментарий. Хорошо известно, что наиболее часто причиной субклинического гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит. Два представленных выше сообщения демонстрируют еще одну причину этого состояния. В этой связи, необходимо выяснить, имеется ли и в этом случае, как при субклиническом гипотиреозе в исходе АИТ, минимальная недостаточность щитовидной железы или дефект может быть полностью компенсирован за счет гипепродукции ТТГ. Если этого не происходит – заместительная терапия L-T4, вероятно, понадобится).
Dedecjus M., et al. (Lуdz, Poland; Dijon, France) исследовали белок, переносчик эфиров холестерина (cholesteryl ester transfer protein – CETP) у пациентов с гипотиреозом до и после его компенсации. Предполагается, что CETP является ключевым белком, осуществляющим обратный транспорт холестерина – антиатеросклеротической системы, недостаточность которой обуславливает повышенный риск развития ИБС. Авторы обнаружили, что на фоне компенсации гипотиреоза происходит нормализация исходно сниженного по сравнению с контрольной группой уровня СЕТР. Кроме того, было показано, что уровень и активность СЕТР положительно коррелирует с уровнем Т4 и Т3 и отрицательно с уровнем ТТГ.
Dagre A., et al. (Athens, Greece), которые в недавней работе, на примере плечевой артерии, показали, что при гипотиреозе нарушается процесс вазодилятации, исследовали длительность и степень реактивной гиперемии у пациентов с гипотиреозом различной тяжести. Группу контроля (группа "0") составили 29 пациентов с относительно низким уровнем ТТГ (0,3 – 2,0 мЕд/л), группу "1" - 26 человек с уровнем ТТГ 2,1 – 4,0 мЕд/л; группу "2" - 19 человек с ТТГ 4,1 – 10,0 мЕд/л и нормальным уровнем Т; группу "3" - 24 пациента с манифестным (снижен Т4) гипотиреозом и ТТГ > 10 мЕд/л. Базальный уровень кровотока в сосудах предплечья во всех группах не отличался. Длительность реактивной гиперемии (после снятия сдавливающей манжетки) оказалась меньше в группах 2 и 3, по сравнению с двумя остальными группами. Авторы делают вывод о том, что нарушение функции эндотелия происходит уже при субклиническом гипотиреозе.
Caraccio N., et al. (Pisa, Italy) изучали уровни различных липопротеинов при длительно существующем (стойком) субклиническом гипотиреозе у 53 пациентов (среди них 6 мужчин) до и после назначения Т4 или плацебо. Исходно уровни триглицеридов, ЛПНП, аполипопротеина В (Аро-В) и липопротеина А (LP) при субклиническом гипотиреозе были статистически значимо выше, чем в контрольной группе, а их уровень положительно коррелировал с уровнем ТТГ. Через 6 месяцев лечения, у пациентов, получавших Т4, произошло снижение уровня триглицеридов и ЛПНП; уровни Аро-В и LP остались без изменений. В группе пациентов, получавших плацебо какой-либо динамики показателей липидного спектра не произошло. Таким образом, субклинический гипотиреоз сопровождается атерогенными изменениями липидного профиля, которые подвергаются обратному развитию на фоне заместительной терапии Т4. Кроме того, было отмечено, что повышение уровня LP значимо чаще имело место у лиц с семейной предрасположенностью к сахарному диабету 2 типа и/или ИБС. (Комментарий. Все больше и больше исследователей делают вывод о том, что субклинический гипотиреоз сопровождается атерогенными изменениями. Тем не менее, до настоящего времени еще не было показано непосредственное клиническое значение этих изменений. [* То есть выводы о патологическом значении субклинического гипотиреоза сделаны на основании таких суррогатных показателей, как динамика липидного спектра, улучшение общего самочувствия и т.п. Данных о влиняии субклинического гипотиреоза на истинные показатели здоровья и качества жизни (смертность, инвалидизация, продолжительность жизни и т.п.) пока не достаточно]. Несмотря на это, на мой взгляд [G. Hennemann], заместительная терапия субклинического гипотиреоза показана, особенно если у пациента имеются другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний или жалобы, характерные для гипотиреоза).
Calvo R.M., et al. (Madrid, Spain; London, UK; Brussels, Belgium) исследовали уровни тиреоидных гормонов в целомической (ЦЖ) и амниотической жидкостях (АЖ), а также в сыворотке крови (СК) у плодов 72-х здоровых женщин, прервавших беременность. ЦЖ исследовалась между 5,8 и 17, СК – между 12 и 17, а АЖ – между 5,8 и 17 неделями беременности. Кроме того, уровень тиреоидных гормонов исследовался у самих женщин. В результате было показано, что снижение уровня Т4 у беременных, даже если оно происходит в пределах нормальных значений для этого показателя, может привести к снижению уровня свободного Т4 в ЦЖ и СК, который является источником образования Т3, непосредственно обеспечивающего нормальное развития органов и систем плода, в первую очередь головного мозга. Подтверждением этому являются результаты еще одной представленной съезде работы. Так, Lavado R., et al. (Madrid, Alicante; Spain) показали, что у мышей в фетальном периоде гипотироксинемия развивается даже если у беременной на фоне сниженного уровня Т4 сохраняется нормальный уровень Т3. Результаты двух последних работ подчеркивают значимость поддержания у беременных нормального уровня тироксина.