ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 4

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременность

В.В. Фадеев, С.В. Лесникова
(Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова, зав. – академик РАМН И.И. Дедов)
"Проблемы эндокринологии" – 2002

II. АНТИТИРЕОИДНЫЕ АНТИТЕЛА И НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ЩЖ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

По данным ряда популяционных исследований было показано, что 2,2 - 2,5% всех беременных могут иметь недиагностированный субклинический гипотиреоз, тогда как манифестный гипотиреоз встречается у 0,3% беременных [18, 30]. В работе Kamijo K. [28] распространенность транзиторного субклинического гипотиреоза среди 9453 беременных женщин в Японии составила 0,19%. Манифестный гипотиреоз очень часто приводит к бесплодию, а если женщина с гипотиреозом беременеет, у нее имеется повышенный риск различных акушерских осложнений (табл. 1).

Табл. 1. Осложнения гипотиреоза при беременности [11, 40, 46]

Гипотиреоз у беременной женщины, как будет показано ниже, может приводить к тяжелым психоневрологическим нарушениям у плода, в первую очередь, на ранних сроках беременности, когда щитовидная железа плода еще не функционирует [55]. Именно эти данные и легли в основу рекомендаций о проведении скринигового исследования функции щитовидной железы на ранних сроках беременности. Наряду с этим было предложено исследование уровня антител к пероксидазе тироцитов (АТ-ТПО). Что же послужило основанием для этого?

В 90-х годах было показано, что беременные женщины с высокими уровнями АТ-ТПО являются группой риска по развитию субклинического гипотиреоза [61]. В дальнейшем важным результатом исследования Glinoer D. et al. [17] стала возможность предсказать прогрессирование аутоиммунных тиреопатий в сторону развития гипотиреоза на основании уровня ТТГ и АТ-ЩЖ в первом триместре беременности. В работе D. Glinoer et al. было обследовано 1600 женщин; у 6,5% из них были выявлены антитела к ТПО, при этом у 5,2% (n = 87) на фоне эутиреоза. При динамическом исследовании во время беременности функции ЩЖ у женщин с эутиреозом и повышенными уровнями АТ-ЩЖ выяснилось, что к концу беременности у 40% из них уровень ТТГ превысил 3 мМЕ/л, а у 16% - превысил 4 мМЕ/л. Аналогичным образом в группе женщин с АТ-ЩЖ к концу беременности определялся более низкий уровень свободного Т4, чем в контрольной группе.

По данным исследования, проведенного Lazarus J. et al. [37], нарушение функции ЩЖ на ранних сроках беременности наблюдалось у 20,1% женщин с антителами к пероксидазе тироцитов (АТ-ТПО) в сравнении с 6,8% женщин без АТ-ТПО. По данным Klein R. et al. [30] в 58% случаев субклинического и в 90% случаев манифестного гипотиреоза отмечались повышенные уровни АТ-ЩЖ в сравнении с 11% в контрольной группе.

В дополнение к уже сказанному выше, было показано (табл. 2), что значительно более высокий риск развития субклинических нарушений функции ЩЖ имеют женщины с АТ-ЩЖ, чем женщины без АТ-ЩЖ. Так, в исследовании Mecacci F. et al. [45], в которое были включены женщины, имевшие в анамнезе привычное невынашивание, мертворождение или преэклампсию, было показано, что значительно более высокий риск развития субклинических нарушений функции ЩЖ в этих группах имеют женщины с АТ-ЩЖ (53,8%), чем женщины без АТ-ЩЖ (16,2%). Уровень ТТГ был существенно выше у женщин с патологией беременности в анамнезе.

Табл. 2 Распространенность субклинического гипотиреоза у женщин с различными исходами беременности [45].

С чем же связан повышенный риск развития гипотиреоза у женщин, которые до беременности были лишь носительницами АТ-ЩЖ? По данным многочисленных исследований, во время беременности ЩЖ оказывается под воздействием комплекса мощных стимулирующих физиологических факторов (хорионический гонадотропин, тироксинсвязывающий глобулин, изменение плацентарного метаболизма тиреоидных гормонов и др.) [2]. Биологический смысл такой гиперстимуляции щитовидной железы вероятно состоит в том, что увеличение продукции тиреоидных гормонов примерно на 30 – 50%, которое происходит в норме, необходимо для адекватного развития плода, особенно на ранних сроках беременности, когда у него еще не функционирует щитовидная железа.

Снижение функциональной активности щитовидной железы во время беременности было хорошо продемонстрировано при действии такого распространенного фактора окружающей среды, как дефицит йода. По данным Glinoer D. у 1/3 обследованных беременных женщин, проживающих в Бельгии – регионе легкого йодного дефицита - развивается состояние относительной гипотироксинемии. По данным Ball R. et al. [8] у женщин, проживающих в йододефицитной местности, во время беременности уровень свободного Т4 может оставаться сниженным на 10 – 15% от такового вне беременности.

Другими словами, на фоне действия мощных стимуляторов щитовидной железы во время беременности к снижению ее функциональной активности может привести даже легкий дефицит йода. В случае поражения ЩЖ аутоиммунным процессом патогенез относительной гипотироксинемии, вероятно, во многом схож: измененная железа оказывается не способной ответить адекватным секреторным ответом на гиперстимуляцию.

Тот факт, что при носительстве АТ-ЩЖ риск нарушения функции щитовидной железы наиболее велик в первом триместре (критический период для развития плода и период наибольшей стимуляции ЩЖ беременной) демонстрирует исследование Kamijo K. et al. [28]. У женщин с АТ-ТПО и АТ-ТГ (при отсутствии указаний в анамнезе на патологию ЩЖ) сниженный уровень свободного Т4 при повышенном ТТГ (11,7 ± 6,3 мЕд/л) на ранних сроках (8,5 ± 2,4 недель) возвращался без лечения к норме на 17,9 ± 7,1 неделях беременности.