ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 4

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременность

В.В. Фадеев, С.В. Лесникова
(Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова, зав. – академик РАМН И.И. Дедов)
"Проблемы эндокринологии" – 2002

VII. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Обсуждая клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунных тиреопатий у беременных женщин, необходимо иметь в виду два аспекта. Как будет показано ниже, многие современные исследователи рекомендуют проведение скрининга нарушения функции щитовидной железы у всех беременных женщин и более углубленное исследование в случае выявления каких-либо изменений, даже таких как носительство АТ-ЩЖ. Совершенно очевидно, такого рода рекомендации на уровне национального здравоохранения требуют больших капиталовложений. При имеющейся в нашей стране кризисной ситуации, эту проблему на фоне эпидемии туберкулеза и ВИЧ-инфекции нельзя назвать первоочередной. Она не будет первоочередной и на фоне плохо налаженного скрининга врожденного гипотиреоза и фактически отсутствующей массовой йодной профилактики. Учитывая стоимость исследований ТТГ и АТ-ЩЖ, их проведение у всех беременных женщин вряд ли осуществимо и в странах с более развитой системой здравоохранения.

Если вернуться от социальных проблем к чисто медицинским, по современным представлениям, рекомендация по исследованию функции щитовидной железы у женщины, планирующей беременность, особенно с заболеваниями щитовидной железы в прошлом и отягощенным семейным анамнезом – не лишена оснований. В этой связи, хотелось бы заметить, что Американская Тиреоидологическая Ассоциация в своих последних рекомендациях предлагает проведение скрининга нарушения функции щитовидной железы у всего взрослого населения, подразумевающий исследование уровня ТТГ начиная с 35 летнего возраста и далее каждые 5 лет [35]. Наиболее вероятно, это позволит многим страховым компаниям включать определение уровня ТТГ в программу рутинных исследований без специальных на то показаний. Возвращаясь к беременным, Американская Ассоциация Клинических Эндокринологов (ААСЕ) формулирует следующие показания для определения уровня ТТГ [15]:

1. у всех женщин планирующих беременность, для исключения гипотиреоза или его коррекции до беременности;
2. рутинное определение уровня ТТГ на ранних сроках беременности целесообразно, но должно делаться по назначению врача, после обсуждения с пациенткой;
3. у всех женщин с зобом, повышенными уровнями АТ-ЩЖ, с заболеваниями ЩЖ в семейном анамнезе, при наличии других эндокринных аутоиммунных заболеваний или симптомов, позволяющих заподозрить гипотиреоз.

В 1998 году рядом исследователей был предложен так называемый скрининг гипотиреоза и аутоиммунных тиреопатий во время беременности. Один из его авторов D. Glinoer [19] следующим образом формулирует основания для такого скрининга:

1. Гипотиреоз и аутоиммунные тиреопатии относительно часто встречаются среди молодых женщин;
2. Субклинический гипотиреоз практически не имеет клинических проявлений;
3. Повышенный риск акушерских осложнений при некомпенсированном гипотиреозе;
4. Повышенный риск спонтанных абортов у женщин, имеющих высокие уровни АТ-ЩЖ;
5. Повышенный риск прогрессирования гипотиреоза во время беременности у женщин, имеющих высокие уровни АТ-ЩЖ;
6. Повышенный риск развития послеродовых тиреопатий (50% женщин с АТ-ТПО имеют послеродовые нарушения функции ЩЖ).

Скрининг базируется на определении уровня ТТГ и АТ-ЩЖ на ранних сроках беременности. Определение ТТГ и АТ-ЩЖ необходимо проводить как можно раньше (предпочтительнее между 12-20 неделями беременности). Если по экономическим причинам определение антител и к ТГ и к ТПО провести невозможно, то предпочтение следует отдавать определению АТ-ТПО, так как АТ-ТГ относительно редко встречаются изолированно (см. рис.).

Если уровень ТТГ превышает 4 мМЕ/л, независимо от наличия или отсутствия антител, у пациентки с высокой вероятностью имеется гипотиреоз. В этой ситуации целесообразно исследование уровня свободного Т4. Этим женщинам показана терапия левотироксином на протяжении всей беременности и определение параметров, характеризующих функцию щитовидной железы, в каждом триместре. То, что касается женщин, имеющих АТ-ТПО, решение о дальнейшей тактике принимается по результатам определения уровня ТТГ. Если уровень ТТГ составляет менее 2 мМЕ/л (чаще всего в этом случае определяется низкий уровень антител), лечение не показано, но уровень ТТГ целесообразно перепроверить в конце 2-го триместра. Для женщин, имеющих АТ-ЩЖ и уровень ТТГ в нормальных пределах, но составляющий 2 – 4 мМЕ/л (это нередко сочетается с высокими уровнями антител), необходимо рассматривать вопрос о назначении терапии левотироксином [19]. Как на это указывают сами авторы приведенного алгоритма скрининга, последний еще не получил окончательного подтверждения клиническими испытаниями.

Из приведенных выше представлений закономерно вытекают принципы лечения гипотиреоза во время беременности, которые мы формулируем суммируя ряд широко принятых рекомендаций [15, 19, 35] и собственный клинический опыт:

1. Систематический скрининг на гипотиреоз и аутоиммунные тиреопатии у всех беременных женщин (вопрос остается открытым)
2. Одинаковые подходы к лечению манифестного и субклинического гипотиреоза
3. При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, полная заместительная доза левотироксина назначается сразу, то есть без постепенного ее увеличения, принятого в обычной клинической практике
4. Исследование уровня свободного Т4 и ТТГ должны проводиться каждые 8 недель
5. На протяжении беременности происходит постепенное и закономерное увеличение потребности в левотироксине; во второй половине беременности его доза как правило увеличивается на 30 – 50%.

Если гипотиреоз был диагностирован у женщины до беременности и она уже получает левотироксин, начиная примерно со второго триместра заместительная доза, как правило, увеличится на 30 – 50%. Беременные с гипотиреозом, который развился в исходе аутоиммунного тиреоидита, будут получать примерно 1,9 мкг/кг левотироксина. Пациентки, у которых гипотиреоз развился в результате аблации щитовидной железы (хирургической или радиоактивным йодом) будут получать несколько большую дозу – около 2,3 мкг/кг. После беременности доза левотироксина должна быть уменьшена до исходной, которую пациентка получала до беременности. Если вне беременности наиболее адекватным показателем, который используется для оценки компенсации гипотиреоза является уровень ТТГ, который вплоть до подбора окончательной дозы исследуется с интервалом 1 раз в 3 месяца, во время беременности не меньшее значение придается исследованию уровня свободного Т4. Это связано с тем, что уровень ТТГ изменяется в ту или иную сторону после коррекции заместительной терапии достаточно медленно. Во время беременности нужно более оперативно изменять дозу препарата.