ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 3

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы

Антонино Бельфиоре, Катандзаро (Италия)
Thyroid international 2 – 2002
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены *)



ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Препараты, полученные при ТАБ щитовидной железы, можно классифицировать на диагностичные и недиагностичные. К первой группе относится большая часть неопухолевых и опухолевых заболеваний щитовидной железы, диагноз которых может с достаточно высокой точностью быть установлен с использованием стандартных критериев. Группа недиагностичных препаратов включает две подгруппы: а) препараты, содержащие недостаточно клеточного материала (неадекватные препараты); b) препараты, которые по стандартным цитологическим критериям не позволяют дифференцировать "доброкачественность" и "злокачественность" имеющихся изменений (так называемые, "неопределенные" изменения).

Издано много литературы, которая детально описывает цитологические особенностей различных заболеваний щитовидной железы [4, 34, 35]. В этом обзоре хотелось бы акцентироваться на наиболее принципиальных аспектах цитологической диагностики, которые позволяют идентифицировать различные заболевания, а также на так называемых "неопределенных" изменениях, которые существенно ограничивают диагностические возможности ТАБ. В первую очередь, необходимо оценить следующие характеристики препарата: а) наличие коллоида; б) расположение и форма клеток; в) строение ядер и цитоплазмы клеток; г) дополнительные показатели.

Например, наличие умеренного или большого количества коллоида характерно для узлового коллоидного пролиферирующего зоба (УКПЗ). Небольшое содержание коллоида или его отсутствие, наоборот характерно для опухолевых или воспалительных заболеваний. Оценка расположения и формы клеток позволяет косвенно судить о гистологическом строении пропунктированного узла. Детали строения цитоплазмы, а особенно ядер клеток, позволяют с той или иной вероятностью, заподозрить опухолевое изменение, при этом такая вероятность будет зависеть от конкретного гистологического типа опухли. Так папиллярный рак характеризуется достаточно специфичным строением ядер – они большие и округлые, содержат включения и бороздки [34]. Удлиненные "биполярные" ядра характерны для медуллярного [36], а высоко плеоморфные веретеновидные ядра - для анапластического рака [37]. Для большинства заболеваний можно выделить дополнительные цитологические характеристики, такие как псаммомные тельца, вспалительные клетки, клеточные некрозы и многие другие. Основные цитологические характеристики большинства заболеваний щитовидной железы суммированы в таблице 1 [click to view].

А) ДИАГНОСТИЧНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Неопухолевые образования, такие как УКПЗ и хронический тиреоидит, а также злокачественные опухоли, такие как папилярный, медуллярный и анапластический рак имеют достаточно специфичные цитологические характеристики, которые описаны в таблице 1. Они могут быть диагностированы с достаточно высокой точностью.

В) НЕДИАГНОСТИЧНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Неадекватные препараты

Цитологические препараты должны содержать достаточное число хорошо сохраненных и хорошо прокрашенных клеток. Одной из наибольших проблем, которая лимитирует диагностическую ценность ТАБ, является аспирация недостаточного числа клеток. В недавнем обзоре, который объединил семь крупных исследований, число неадекватных пункций в среднем составило 17% (варьировало от 2 – 21%). Очень важно избегать постановки цитологического диагноза, если в препарате отсутствует достаточное количество материала, поскольку именно такие заключения как правило и оказываются ложно-отрицательными в диагностике опухолей. [*К сожалению, очень часто приходится сталкиваться с обратной ситуацией, а именно с крайне редкими заключениями о неадекватности цитологических препаратов, доля которых, парадоксальным образом, оказывается намного ниже, чем в крупных зарубежных специализированных клиниках. Наряду с этим, а во многих случаях, вследствие этого, сплошь и рядом звучат нестандартные заключения (типа "клетки фолликулярного эпителия", "данных за рак нет", "аденоматоз" и проч.), которые не поддаются клинической интерпретации. (Ф.В.)]. Для того, чтобы облегчить и объективизировать оценку адекватности препаратов, ряд авторов предлагают проводить её, используя количественные критерии. Так, Hamburger J.I. [6] считает, что рак щитовидной железы не может быть полностью исключен, если в каждом из двух препаратов, полученных при разных аспирациях, не определяется 6 кластеров, каждый из которых содержит как минимум 10 – 15 "доброкачественных" фолликулярных клеток. Другие авторы придерживаются менее жестких критериев.

"Неопределенные" ("промежуточные") изменения

Стандартная ТАБ, по различным оценкам, не может дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли в 15 – 30% случаев. В этих случаях заключения по цитологическому исследованию формулируются как "фолликулярная неоплазия", "фолликулярная опухоль" или "промежуточные изменения", которые представляют собой гетерогенную группу злокачественных, но значительно чаще доброкачественных заболеваний, имеющих сходную цитоморфологическую картину. В эту группу могут попасть следующие заболевания:

  1. Собственно фолликулярная неоплазия. Это наиболее частый вариант "предварительных заключений" по ТАБ, на который приходится не более 10 – 15% всех узловых образований щитовидной железы. В подавляющем большинстве случаев, речь идет о доброкачественной опухоли (фолликулярной аденоме) или активно пролиферирующем (гиперпластическом) узловом зобе. Тем не менее, примерно в одном из 10 – 15 случаев фолликулярная неоплазия оказывается злокачественным образованием (высокодифференцированным фолликулярным раком). Последний отличается от фолликулярной аденомы способностью к инвазии в капсулу щитовидной железы и кровеносные сосуды. По степени этой инвазии фолликулярные карциномы подразделяются на инвазивные и минимально-инвазивные. Цитологическая атипия часто выявляться в инвазивных фолликулярных карциномах, но достаточно редко в минимально-инвазивных. Последняя категория опухолей может быть верифицирована только при гистологическом исследовании на множественных срезах.
  2. Папиллярный рак. Наиболее частая форма высокодифференцированного рака, которая также может относится к группе "неопределенных" изменений по данным цитологического исследования. Среди всех папиллярных раков в группу "неопределенных" изменений, как правило, попадает так называемый фолликулярный вариант папиллярного рака (ФВПР). Особенностью ФВПР, на который приходится около 20% всех случаев папиллярного рака, является недостаточная выраженность таких характерных цитологических особенностей, как псаммомные тельца, многоядерные клетки и ядерные включения [38, 39]. В отдельных редких случаях этих особенностей лишен и классический папиллярный рак [40].
  3. Гюртлеклеточные образования. Они встречаются примерно 2 – 3% случаев всех узловых образований щитовидной железы и включают опухоли (доброкачественные и злокачественные) и неопухолевые изменения, в частности метаплазию, наблюдаемую при тиреоидите Хашимото и УКПЗ. Гюртлеклеточный рак является очень редкой опухолью, которая цитологически не может быть дифференцирована от доброкачественных гюртлеклеточных опухолей и неопухолевых изменений.
  4. Инсулярная (низкодифференцированная) карцинома. Редкая злокачественная опухоль, на которую приходится 4 – 7% случаев всех карцином щитовидной железы. Инсулярный рак гистологически характеризуется ростом в виде островков (гнезд) круглой или овальной формы, а клинически - ранним отделенным метастазированием [41]. Цитологические препараты, как правило, обильны разрозненными клетками и содержат мало коллоида. Микрофолликулы встречаются редко, доминирует отдельные клетки. Ядра, как правило, круглые, мономорфные, содержат маленькие ядрышки (*инсулярный рак занимает промежуточное положение между выскодифференцированными и анапластическими карциномами). Отнесение инсулярного рака к группе "неопределенных" изменений продиктовано тем, что для него не характерна выраженная клеточная атипия, определяемая при цитологическом исследовании, что существенно затрудняет его диагностику.
  5. Медуллярный рак. На него приходится не более 5% всех раков щитовидной железы. Цитологические препараты, как правило, обильны клетками, которые имеют типичные цитологические характеристики, описанные в таблице 1. Тем не менее, существуют различные морфологические подварианты медуллярного рака [42]. Отнесение медуллярного рака к группе "неопределенных" изменений продиктовано недостаточным на сегодняшний день опытом диагностики всех морфологических подвариантов этой редкой опухоли.