ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 3

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы

Антонино Бельфиоре, Катандзаро (Италия)
Thyroid international 2 – 2002
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены *)



ПОКАЗАНИЯ К ТАБ

Основным показанием для проведения ТАБ является узловой зоб. Речь может идти о солитарном узле и многоузловом зобе. ТАБ щитовидной железы разработана для обеих этих ситуаций. Широкое использование высокоразрешающих методов ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы позволило обнаружить значительную распространенность непальпируемых узловых образований. Целесообразность проведения ТАБ непальпируемых узловых образований весьма противоречива. Обсудим вкратце основные показания к ТАБ.

А. СОЛИТАРНЫЕ УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При обнаружении в щитовидной железе пальпируемого (!!!) солитарного узлового образования основными целями обследования являются исключение рака щитовидной железы и функциональной автономии (ФА) узла, которая в дальнейшем может обусловить развитие тиреотоксикоза. Вероятность наличия рака или ФА в пальпируемом солитарном узловом образовании составляет примерно 5% и 10% соответственно. Подавляющее большинство солитарных узловых образований представляет собой узловой коллоидный пролиферирующий зоб (УКПЗ). По современным общепринятым представлениям, ТАБ и определение уровня ТТГ высокочувствительным методом являются двумя исследованиями первого уровня, которые при солитарном пальпируемом узловом образовании позволяют исключить соответственно рак щитовидной железы и тиреотоксикоз в исходе ФА щитовидной железы. При нормальном уровне ТТГ предполагается, что узловое образование не является гиперфункционирующим и безусловных показаний к проведению сцинтиграфии щитовидной железы нет. (* Последнее положение об отсутствии необходимости в проведении сцинтиграфии не является общепринятым. Чувствительность этого метода в плане выявления компенсированной функциональной автономии щитовидной железы значительно превышает таковую для определения уровня ТТГ. Выявление автономных узловых образований на стадии эутиреоза позволяет отнести пациента к группе риска по развитию тиреотоксикоза. Наиболее актуальной диагностика компенсированной ФА представляется в случае планирования супрессивной терапии левотироксином, которая в случае автономных узловых образования абсолютно неэффективна). В случае обнаружения у пациента сниженного или подавленного уровня ТТГ, весьма вероятно, что речь идет об ФА, в связи с чем показано проведение сцинтиграфии щитовидной железы. Поскольку вероятность наличия рака в автономных узловых образованиях крайне низка (порядка 0,2 - 0,5%), проведение ТАБ в этих случаях показано лишь у отдельных пациентов, когда имеются веские клинические основания подозревать рак щитовидной железы (например, при быстром росте узла, его очень плотной консистенции и т.п.).

В. МНОГОУЗЛОВОЙ ЗОБ

В регионах йодного дефицита имеет очень большую распространенность. Как и в случае солитарных узловых образований здесь необходимо исключать как рак щитовидной железы, так и ФА. Поскольку ФА щитовидной железы чаще всего обусловлена именно многоузловым зобом, последняя проблема представляется наиболее актуальной, в связи с чем наиболее важным исследованием в этом случае является определение уровня ТТГ. Долгое время считалось, что риск наличия рака в многоузловом зобе значительно ниже, чем в солитарных узлах. В дальнейшем было показано, что в том и другом случае он существенно не отличается [8, 9]. В связи с этим, все пальпируемые образования, за исключением функционально автономных, даже если речь идет о многоузловом зобе, нуждаются в проведении ТАБ. Тем не менее, стоит заметить, что по данным опроса, более 70% американских врачей не используют ТАБ в качестве основного диагностического метода при многоузловом зобе [10].

При быстром и значительном росте многоузлового зоба за счет обеих долей щитовидной железы может возникнуть подозрение на анапластический рак и на лимфому щитовидной железы. Быстрое проведение ТАБ лежит в основе ранней диагностики и лучших результатов лечения этих достаточно агрессивных, но весьма редких злокачественных опухолей.

С. НЕПАЛЬПИРУЕМЫЕ УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

При скрининговом ультразвуковом исследовании обнаруживается у 20 - 50% всей популяции [11]. Такого рода скрининг в настоящее время не рекомендуется как малоэффективный (!!!), однако клиницисту очень часто приходится решать проблему выбора тактики в отношении пациентов, у которых при УЗИ по поводу диффузного увеличения щитовидной железы, рядом расположенного пальпируемого узла или других заболеваний шеи обнаруживаются непальпируемые образования небольшого размера. Дополнительные узлы при УЗИ выявляются примерно у трети пациентов с пальпируемыми узлами щитовидной железы.

Непальпируемые узловые образования представляют собой гетерогенную группу: они могут быть множественными, солитарными и значительно варьировать по размеру. Недоступными пальпации могут оказаться и достаточно крупные узлы (>2 см), в силу того, что в случае сочетания с диффузным увеличением щитовидной они могут располагаться в глубине доли [12]. Использование ультразвукового контроля потенциально позволяет проводить ТАБ узловых образований диаметром всего в несколько миллиметров. Тем не менее, экономическая эффективность проведения ТАБ оказывается крайне низкой, что диктует необходимость её проведения лишь у двух групп пациентов:

  1. Если непальпируемое образование превышает в диаметре 1,5 см [13];
  2. Если образование превышает в диаметре 1,5 см, но есть клинические или анамнестические основания подозревать рак щитовидной железы (радиоактивное облучение в прошлом, семейный анамнез рака щитовидной железы, подозрение на медуллярный рак щитовидной железы, унилатеральное увеличение регионарных лимоузлов и т.п.).

Несмотря на то, что весьма небольшая часть мелких непальпируемых узловых образований щитовидной железы может быть "злокачественной" (3 - 4%), подавляющее большинство таких оккультных карцином не прогрессирует до клинически значимых стадий. Ряд исследований показал, что несмотря на относительно высокую распространенность оккультного рака щитовидной железы (около 36 случаев на 1000 населения, с вариацией от 4,5 до 356 случав), клиническую значимость приобретают абсолютное меньшинство таких образований, поскольку распространенность клинически значимого рака щитовидной железы составляет всего около 2,5 случаев на одну тысячу населения [14]. Активный же поиск и лечение оккультных карцином щитовидной железы сопряжен со значительными финансовыми затратами и необоснованной инвалидизацией пациентов.

D. БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА И ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ

Распространенность узловых образований и рака щитовидной железы при болезни Грейвса очень низка. Тем не менее, по данным отдельных исследований, распространенность рака в пальпируемых узловых образованиях, в случае их выявления на фоне болезни Грейвса в 3 раза выше, чем в общей популяции [15]. Кроме того, есть данные о том, что рак щитовидной железы. ассоциированный с болезнью Грейвса характеризуется более агрессивным течением [16]. В связи с этим, при обнаружении пальпируемых узловых образований у пациентов с болезнью Грейвса целесообразно проведение ТАБ.

Тиреоидит Хашимото может сочетаться с раком и лимфомой щитовидной железы [17]. (*Рак щитовидной железы потенциально может сочетаться с любым другим её заболеванием. Не менее очевидно, что сочетание двух заболеваний одного и того же органа, равно как и двух любых феноменов, совершенно не означает причинно-следственной (патогенетической) связи между ними). Аутоиммунный тиреоидит может имитировать казуистически редко (!!!) встречающийся диффузный склерозирующий папиллярный рак - гистологический подвариант папиллярного рака, характеризующийся диффузным вовлечением целой доли щитовидной железы или даже всего органа [18]. Таким образом, сочетание узловых образований щитовидной железы с аутоиммунным тиреоидитом не является исключением в плане показаний к ТАБ. (*В целом, можно заключить, что в соответствии с приведёнными и принятыми большинством экспертов во всем мире показаниями к ТАБ щитовидной железы, каковыми являются пальпируемые и/или превышающие 1,5 см в диаметре узловые образования, факт сочетания последних с какими-либо заболеваниями щитовидной железы не имеет особого значения).

E. УВЕЛИЧЕНИЕ ШЕЙНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ

ТАБ является весьма ценным методом диагностики метастазов рака щитовидной железы у пациентов с узловым зобом в сочетании с увеличением шейных лимфоузлов. Особенно это справедливо в отношении пациентов, получавших комплексное лечение по поводу рака щитовидной железы. Диагностику существенно осложняет высокая распространенность увеличения шейных лимфоузлов воспалительного генеза, а также возможность их метастатического поражения раком другой локализации. В связи с этим, большую роль в данном случае будет иметь использования вспомогательной техники пункционной биопсии (см. ниже).