ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 3

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы

Антонино Бельфиоре, Катандзаро (Италия)
Thyroid international 2 – 2002
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены *)

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА АДЕКВАТНОСТЬ
И КАЧЕСТВО ПУНКТАТА

Ряд обсуждаемых далее факторов может существенным образом влиять на качество пунктата.

ПРОВЕДЕНИЕ ТАБ ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ

(УЗИ-ТАБ) приводит к существенному улучшению клеточности пунктата, снижает вероятность аспирации крови и кистозной жидкости, повышая таким образом, диагностическую информативность всего исследования [19-21]. В Европе УЗИ-ТАБ использует более 40% авторов опубликованных по этой проблеме работ и лишь некоторые исследователи из США. Хотя проведение УЗИ-ТАБ при крупных узловых образованиях целесообразно не всегда, этот метод незаменим для пункционной биопсии непальпируемых, но достаточно крупных узловых образований, а также для визуализации и прицельной пункции солидного компонентов кистозных узлов. Большая стоимость ТАБ с ультразвуковым контролем во многом уравновешивается снижением числа неинформативных пункций и общим повышением диагностической информативности этого метода [19].

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Широкое внедрение в клиническую практику УЗИ не умаляет диагностического значения пальпации, которая позволяет оценить смещаемость и консистенцию узлов. Смещаемые узлы небольшого размера в процессе ТАБ нужно аккуратно фиксировать под контролем УЗИ или без него. Пальпаторная оценка плотности узла помогает выбрать оптимальную силу, прилагаемую к шприцу при аспирации. В большинстве случаев предпочтительно проводить ТАБ либо с очень слабой аспирацией, либо вообще без нее. Техника "аспирационной биопсии без аспирации" позволяет существенно уменьшить количество попадаемой в пунктат крови при сохранении его достаточной клеточности; исключение в этом плане составляют узловые образования плотной консистенции с выраженным фиброзным компонентом [22].

РАЗМЕР ИГЛЫ И ШПРИЦА

Чаще всего рекомендуется игла 23G (0,6 мм). Использование более тонких игл (27G диаметром 0,4 мм) уменьшает объем аспирируемой крови, но одновременно приводит к снижению клеточности пунктата. Применение более толстых игл (21G диаметром 0,7 мм) наоборот увеличивает клеточность, но приводит к значительному разбавлению пунктата кровью, что ограничивает его отдельными случаями (например, при большом объеме очень густого коллоида или при значительных фиброзных изменениях узлов). Если для пункции используется специальный держатель шприца (Cameco syringe pistol; "Cameco Limited") необходим шприц объемом 20 мл. (*Конструкция держателя вместе со шприцом действительно напоминает пистолет. Её можно увидеть на сайте www.cameco.ic24.net, где представлено подробное описание этого приспособления [В.Ф.]). При ТАБ мелких узловых образований, особенно если она производится под контролем УЗИ, может быть удобнее использовать шприцы в 5 мл или просто иглу без шприца.

ЧИСЛО ПУНКЦИЙ ОДНОГО УЗЛА

Узловые образования щитовидной железы часто имеют гетерогенную структуру. Для того, чтобы исследовать различные участки таких узлов, может понадобиться несколько аспираций из одного и того же узла. Рядом исследований было показано, что адекватность получаемого материала прямо пропорциональна числу аспираций [23, 24]. Одна из этих работ продемонстрировала, что доля неадекватных пункций снизилась с 16% при одной аспирации до 5,3%, 4% и 2,6% при увеличении числа аспираций из разных областей узла до 2, 3 и 4 раз [24]. В связи с этим ряд авторов рекомендует производить до 6 – 12 аспираций из одно узла. Нами, а также рядом других авторов [25 – 27], было показано, что проведение 2 – 4 аспираций позволяет в достаточной мере снизить вероятность получения неадекватного материала и хорошо переносится пациентами, в то время как дальнейшее увеличение их числа повышает риск развития выраженного местного отека и геморрагий.

КИСТОЗНЫЕ И СЛОЖНЫЕ УЗЛЫ

Около трети всех узловых образований имеют кистозный компонент (сложные узлы), который образуется в результате ишемического некроза солидных участков. При пункции кистозных узлов производится активное отсасывание шприцем с целью как можно более полной эвакуации кистозной жидкости. Эта жидкость центрифугируется и осадок переносится на предметные стекла. При микроскопии, как правило, выясняется, что этот осадок содержит лишь небольшое количество фолликулярных клеток. В связи со всем сказанным, ТАБ сложных узлов лучше всего проводить под контролем УЗИ, которое позволяет прицельно пунктировать солидные участки узлов и, таким образом, получить более адекватный по клеточности материал [28].

ПРИГОТОВЛЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ

В большинстве случаев, полученный при ТАБ материал сразу переносится на предметные стекла. Необходимо избегать пересушивания препарата, поскольку это может привести к повреждению клеток. После выдавливания аспирата из шприца на стекло его сразу же нужно размазать, при этом желательно в одном направлении. Далее препарат фиксируется в зависимости от планируемого метода окрашивания.

В последнее время возрастает популярность методики приготовления тонкого слоя аспиратов, полученных при ТАБ, при помощи процессора Thin-Prep® [29, 30]. В соответствии с этой методикой, аспирированный материал в начале переносится в буферный фиксатор, далее, после перемешивания, помещается во второй буфер, где образуется суспензия. После этого при помощи специального устройства - процессора Thin-Prep® - изготовляются тонкие однослойноклеточные препараты. Для этой методики может использоваться материал, который остается в основании иглы после приготовления обычных препаратов. Интерпретация однослойноклеточных препаратов отличается от таковой для обычной методики и требует специального опыта [29, 30]. Среди основных отличий следует отметить, что коллоид на этих препаратах значительно менее представлен и рассеян в виде отдельных капелек. Тканевые фрагменты на однослойноклеточных препаратах остаются достаточно редко, однако другая цитоархитектоника (микрофолликулы, однослойные пласты в виде "пчелиных сот" и папиллярные структуры) очень хорошо визуализируются. На таких препаратах лучше отслеживаются особенности строения ядра, но цитоплазма клеток, по сравнению с обычной методикой, чаще оказывается разрушенной. Хотя вероятность получения непригодного для интерпретации препарата при использовании методики однослойноклеточных препаратов выше, она может служить очень ценным дополнением для стандартной техники.

МЕТОДИКА ОКРАСКИ

по Папаниколау и по Мэй-Грюнвальд-Гимзе используется наиболее часто. По моему мнению [A. Belfiore], предпочтительнее использовать окраску по Папаниколау, поскольку она позволяет более четко оценить особенности ядерного хроматина, в том числе внутриядерные цитоплазматические включения, характерные для папиллярного рака. Кроме того, эта окраска позволяет лучше охарактеризовать коллоид. С другой стороны, лимфоидные клетки лучше распознаются при окраске по Мэй-Грюнвальд-Гимзе.

Срочная микроскопическая оценка адекватности препарата. Ряд авторов рекомендует использовать окраску по Diff-Quick для срочной оценки адекватности препарата сразу после пункции. Если препарат неадекватен, пункцию тут же можно повторить.