ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 4

Терапия препаратами тиреоидных гормонов. Как и когда?

А.Д. Тофт, Эдинбург, Шотландия toft41@hotmail.com
Thyroid international - 4 - 2001
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания переводчика отмечены *)

СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЗОБЕ

Тироксин дозозависимо подавляет продукцию ТТГ и может с этой целью использоваться для лечения зоба, в том числе и при значительном увеличении щитовидной железы на фоне тиреоидита Хашимото [37]. Хотя тироксин достаточно часто выписывается с целью лечения диффузного и узлового эутиреоидного зоба, а также с целью профилактики его рецидива после оперативного лечения, мнения об эффективности и целесообразности такого рода вмешательства значительно расходятся, во многом отражая гетерогенность этой патологии. Установлено, что ествестенное течение многоузлового зоба приводит к развитию функциональной автономии и тиреотоксикоза примерно через 20 лет, за которые происходит достаточное для этого увеличение числа и размеров автономных узлов. Таким образом, можно заключить, что назначение супрессивной терапии тироксином пациентам с узловым зобом и относительно низким уровнем ТТГ нецелесообразно, поскольку она может симулировать тиреотоксикоз (* сниженный ТТГ в этой ситуации может быть воспринят, не как отражение развития тиреотоксикоза в результате функциональной автономии, а как эффект назначения терапии Т4, которая в ситуации формирования автономии узла, помимо всего, еще и абсолютно неэффективна). Наиболее опасным последствием таких действий у пожилых пациентов, у которых чаще всего и выявляется узловой зоб, является развитие мерцательной аритмии, осложняющейся тромбоэмболиями.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ТИРОКСИНОМ И ТИРЕОСТАТИКАМИ

Несмотря на то, что у большинства пациентов с болезнь Грейвса эутиреоз может длительно и адекватно контролироваться с помощью назначения одних только тиреостатиков, у схемы "блокируй и замещай" (комбинация тиамазола или пропилтиоурацила с тироксином) существует ряд преимуществ. У некоторых пациентов с болезнью Грейвса гиперфункция щитовидной железы характеризуется некоторой динамикой, которая определяется варьирующим уровнем продукции стимулирующих и блокирующих антител к рецептору ТТГ. В этой ситуации, даже при аккуратном приеме одной и той же подобранной дозы тиреостатика, тиреотоксикоз может периодически декомпенсироваться. Эта проблема может быть решена с использованием схемы "блокируй и замещай" (* назначение относительно большей дозы тиреостатика надежно блокирует железу, а медикаментозный гипотиреоз компенсируется тироксином). Стойкое поддержание эутиреоза наиболее актуально при выраженной офтальмопатии, что делает в этой ситуации схему "блокируй и замещай" более предпочтительной. Вопреки выдвигавшимся ранее предположениям, назначение комбинированной терапии тиреостатиками и тироксином не приводит к увеличению шансов ремиссии болезни Грейвса после 18-ти месячного курса лечения [ 38, 39].