ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 4
Терапия препаратами тиреоидных гормонов. Как и когда?
А.Д. Тофт, Эдинбург, Шотландия toft41@hotmail.com
Thyroid international - 4 - 2001
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания переводчика отмечены *)
ОПАСНО ЛИ "НЕМНОЖКО БОЛЬШЕ" ТИРОКСИНА?
Существуют данные о том, что эндогенный субклинический тиреотоксикоз, развивающийся при болезни Грейвса или узловом токсическом зобе может осложняться потерей минеральной плотности костной ткани [ 13 - 16], мерцанием предсердий [17], увеличением массы левого желудочка, увеличением систолической и ухудшением его диастолической функции [18].
Важно отметить, что при экзогенный субклинический тиреотоксикоз, как правило, обнаруживается у пациентов без какой-либо клинической симптоматики, при этом очень часто высказывается предположение, что экзогенный тиреотоксикоз несет такой же риск развития осложнений, что и эндогенный. Это, например, может наблюдаться в случае, когда у пациента в исходе хирургического или I-131-лечения болезни Грейвса или узлового токсического зоба развивается гипотиреоз, но сохраняется какое-то количество ткани щитовидной железы, автономно продуцирующей тиреоидные гормоны [19]. Если этим пациентам назначается стандартная заместительная терапия L-Т4, уровень Т3 при этом может находиться на верхней границе нормы, что очень часто наблюдается при эндогенном субклиническом тиреотоксикозе. Тем не менее, у большей части пациентов, с подавленным в результате терапии тироксином ТТГ, определяется нормальный или повышенный уровень Т4, тогда как уровень Т3 находится в середине нормального диапазона. По сравнению с эндогенным субклиническим тиреотоксикозом, при экзогенном тиреотоксикозе соотношение Т4:Т3 остается более высоким [20].
Пациенты с экзогенным субклиническим тиреотоксикозом представляют собой гетерогенную группу. Это может объяснить тот факт, что одни публикации отрицают связь снижение минеральной плотности костной ткани, тогда как многие другие эту связь обнаруживают. Даже если игнорировать ту критику, которая выдвигается против мета-анализа, как метода объединения результатов сразу нескольких небольших исследований, трудно принять результаты наиболее цитируемой работы, выполненной с использованием этого метода, где было показано, что увеличение минеральной плотности кости происходит не только у женщин в постменопаузе, получающих супрессивную терапию L-Т4, но и у женщин в пременопаузе получающих заместительную терапию L-Т4, у которых поддерживается нормальный уровень ТТГ [21].
Ряд исследований не обнаружил увеличения распространенности переломов у пациентов с эндогенным субклиническим тиреотоксикозом [ 1, 22] или этот риск элиминировался при исключении из обследуемой группы лиц с тиреотоксикозом в анамнезе [23]. (*Последняя ситуация может, например, возникать, при назначении избыточной заместительной дозы L-Т4, пациентам с гипотиреозом, развившимся в исходе оперативного лечения или терапии I-131 по поводу токсического зоба: эндогенный тиреотоксикоз в анамнезе, после чего экзогенный тиреотоксикоз). Сказанное следует иметь в виду и при анализе данных одного из Фрамингемских исследований, которое показало, что низкий уровень ТТГ является фактором риска мерцания предсердий у пожилых людей [24], поскольку среди включенных в исследование доля пациентов, получающих L-Т4, была достаточно мала (41) и, как и в исследованиях изучавших плотность костной ткани, представляла достаточно гетерогенную группу.
Таким образом, не следует в полной мере экстраполировать данные об эндогенном субклиническом тиреотоксикозе на пациентов, получающих заместительную терапию гипотиреоза. У отдельных пациентов сохранение небольшого подавления уровня ТТГ можно считать приемлемым, а при подборе заместительной дозы тироксина должны учитываться индивидуальные особенности пациентов (табл. 1). (*Положения высказанное в последнем абзаце и в таблице 1, следует воспринимать как дискуссионные, отражающие мнение автора обзора, поскольку на сегодняшний день большинством эндокринологических ассоциаций мира принята рекомендация, в соответствии с которой адекватной заместительной терапии первичного гипотиреоза соответствует поддержание нормального уровня ТТГ).
Табл. 1.
Ориентировочные подходы к наблюдению пациентов, получающих заместительную терапию
L-Т4 в зависимости от результатов клинического и гормонального обследования
| ТТГ | Т4 | Т3 | Симптомы | Действия |
| Норма | Норма или повышен | Норма | Нет | Сохранить прежнюю дозу |
| Норма | Норма или повышен | Норма | Есть ** | Повышение дозы L-Т4 на 25 - 50 мкг вдень, до небольшого подавления ТТГ при обязательном сохранении уровня Т3 в норме |
| < 0.05 мЕд/л | Норма или повышен | Норма | Нет | Сохранить прежнюю дозу |
| < 0.05 мЕд/л | Норма или повышен | Норма | Есть * | Снизить дозу L-Т4 на 25 - 50 мкг в день до восстановления нормального уровня ТТГ |
| < 0.05 мЕд/л | Норма или повышен | Верхняя граница нормы или повышен | Есть * или нет | Снизить дозу L-Т4 на 25 - 50 мкг в день до восстановления нормального уровня Т3 |
**- Симптомы, связанные с назначением неадекватно низкой дозы L-Т4, могут
включать слабость или прибавку веса
* - Симптомы, связанные с назначением неадекватно высокой дозы L-Т4, могут
включать нарушения ритма сердца вплоть до пароксизмов мерцания предсердий и снижение
минеральной плотности костной ткани
Подавление продукции ТТГ, которое является неотъемлемым компонентом терапии тироксином у пациентов, получавших лечение по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, в ряде случаев может использоваться при лечении зоба большого размера. При этом вряд ли признаки легкой передозировки следует рассматриваться как однозначное основание для уменьшения дозы препарата на 25 - 50 мкг в день, вместо того, чтобы прежней дозой поддерживать небольшое подавление уровня ТТГ, поскольку в настоящее время нет данных, свидетельствующих о том, что более низкое подавление ТТГ столь небольшим превышением дозы L-Т4, представляет какую-то опасность.
