ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 3

Скрининговые обследования для выявления заболеваний щитовидной железы. Часть I. Обзор литературы.

М. Гельфанд и К.С. Редферн (Helfand M., Redfern C.C.)
Clinical guideline. Screening for thyroid disease: an update. Ann Intern Med 1998;129:144 - 58.
© Перевод и публикация сделаны с разрешения Американского колледжа врачей (American College of Physicians) и авторов статьи
© Публикация на сайте ТИРОНЕТ с некоторой редакцией перевода сделана с разрешения редакции "Международного журнала медицинской практики", где впервые опубликован русский перевод статьи



4.0. ПРЕИМУЩЕСТВА СКРИНИНГОВОЙ ДИАГНОСТИКИ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ТИРЕОТОКСИКОЗА

4.1. Субклинический тиреотоксикоз - снижение уровня ТТГ до неопределяемого в сочетании с нормальным уровнем свободного T4 - встречается примерно у 1% мужчин (при ДИ от 0,8 до 1,7%) и 1,5% женщин (при ДИ от 0,8 до 2,5%) старше 60 лет. По данным когортных исследований, в которых использовались высокочувствительные методы определения уровня ТТГ второго поколения, при повторном обследовании неопределяемый уровень ТТГ был выявлен только у 59% этих больных (от 14 до 87%) [11, 16]. Скрининговые методы третьего поколения, возможно, окажутся более специфичными, но их применение в общей популяции пока не изучено.

4.2. Если у больных с выявленными при скрининговом обследовании субклиническими формами гипотиреоза и тиреотоксикоза обнаружены клинические признаки заболеваний ЩЖ (одиночный функционально активный узел, многоузловой зоб), высока вероятность того, что у них разовьются явные формы этих нарушений [34 - 37]. Однако у 50—92% больных с положительными результатами скрининговых тестов подобные признаки не находят [11, 16, 21, 27]. По данным исследований, посвященных скрининговой диагностике, у 1,5% женщин с субклиническим тиреотоксикозом в течение года развивается явная форма заболевания; у мужчин этот показатель оказался равным 0 [11, 16, 26].

4.3. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ТИРЕОТОКСИКОЗА

Главные преимущества лечения субклинического тиреотоксикоза - предупреждение развития мерцательной аритмии и остеопороза. В рандомизированных испытаниях этот вопрос не изучался. Кроме того, авторы обзора не нашли ни одного исследования, в котором оценивались бы функциональный статус или качество жизни таких больных. При сравнении результатов клинического обследования лиц, у которых при скрининговом обследовании был выявлен неопределяемый уровень ТТГ, и лиц того же пола и возраста из группы контроля существенных различий не наблюдалось.

Рис. 3. Обобщенная оценка распространенности явного гипотиреоза и явного тиреотоксикоза

Средняя распространенность явного гипотиреоза и явного тиреотоксикоза на 1000 больных в зависимости от пола и возраста, приводимая вместе с 95% доверительным интервалом. Черные кружки - данные популяционных скрининговых обследований, овалы - данные скрининговых обследований на приеме у врача. Расчеты проводились на основании обобщенных данных из ссылок [8, 1012, 14, 1619, 2331].

4.4. ПРОФИЛАКТИКА МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

У лиц старше 60 лет с неопределяемым уровнем ТТГ в крови повышен риск развития мерцательной аритмии. C.T. Sawin et al. [38] обследовали 2007 участников Фремингемского исследования старше 60 лет, не страдающих мерцательной аритмией. У 61 (3%) из них выявлен низкий уровень ТТГ (в среднем 0,1 мкед/мл) и нормальный уровень T4: 36 больным назначался L-T4 ("Эутирокс"), 25 человек (1,8%) лечение не получали. Из 25 больных, не получавших лечение, у 32% (при ДИ от 14 до 71%) в течение 10 лет развилась мерцательная аритмия, а среди лиц с нормальным уровнем ТТГ этот показатель составил 8%. Если предположить, что прием L-T4 ("Эутирокс") снижает риск мерцательной аритмии до уровня, характерного для общей популяции, то число больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного случая развития мерцательной аритмии в течение 10 лет, равно 4,2.

4.5. ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА

Явный тиреотоксикоз связан с ускоренным снижением минеральной плотности костной ткани [39]. Данных о развитии остеопороза при субклиническом тиреотоксикозе недостаточно. В двух одномоментных исследованиях обнаружено, что при субклиническом тиреотоксикозе, связанном с многоузловым зобом (у таких больных тиреотоксикоз может быть выявлен при скрининговом обследовании) минеральная плотность костной ткани в области шейки бедра и лучевой кости была значительно снижена в сравнении с лицами того же возраста из контрольной группы [40, 41].

4.6. По данным исследования случай-контроль, в котором изучалась когорта женщин, участвовавших в исследовании Study of Osteoporotic Fractures, при низком уровне ТТГ повышен риск перелома позвонков и шейки бедра в течение последующих 4 лет; отношение шансов (ОШ) для каждого вида переломов составило 2,5 при ДИ от 1,1 до 8,0 [42]. Во многих случаях низкий уровень ТТГ был связан с тиреотоксикозом или приемом L-T4 ("Эутирокс") в анамнезе. Данные о вероятности патологических переломов у женщин с низким уровнем ТТГ, ранее не страдавших заболеваниями ЩЖ, отсутствуют.

4.7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время преимущества лечения субклинического тиреотоксикоза окончательно не доказаны. Снижение уровня ТТГ увеличивает риск развития мерцательной аритмии, однако, это осложнение развивается в течение 10 лет только у 1/3 больных. Рандомизированные испытания, посвященные применению антитиреоидных средств у больных без клинических симптомов тиреотоксикоза, не проводились, поэтому влияние раннего начала лечения этими препаратами на риск мерцательной аритмии и переломов не изучено. Недостаток данных не позволяет с уверенностью заключить, что регулярное определение функции ЩЖ у таких больных предупреждает развитие явного тиреотоксикоза и мерцательной аритмии, либо уменьшает тяжесть этих заболеваний. Чтобы обнаружить факторы, способствующие развитию явного тиреотоксикоза, и выявить лиц, относящихся к группе повышенного риска, необходимы дополнительные исследования.