ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 1
Классификация и общие подходы к диагностике заболеваний щитовидной железы
Фадеев В.В. (walfad@nccom.ru),
Мельниченко Г.А. (teofrast@mtu.ru)
(кафедра эндокринологии Московской Медицинской академии
им. И.М. Сеченова; зав. кафедрой – академик РАМН, профессор Дедов И.И.)
3. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Несмотря на то, что современная медицина располагает возможностями, позволяющими исследовать все гормоны щитовидной железы, как в связанной, так и в свободной форме, метаболиты гормонов, йодированные аминокислоты, антитела ко всем белковым структурам, как с медицинской, так и с экономической точки зрения, проведение всего комплекса исследований у каждого больного абсолютно бессмысленно. Клинически чрезвычайный интерес представляли бы показатели, указывающие, как реально тиреоидные гормоны действуют на ткани. Но сегодня эти методики малоспецифичны и уступили свое место непосредственному определению гормонов. К таким методикам относится определение основного обмена, оценка времени ахиллова рефлекса и ряд других.
Функцию щитовидной железы наиболее информативно оценивать не на основании определения свободных и суммарных форм тиреоидных гормонов, а на основании определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Дело в том, что уровень ТТГ и уровень Т4 находятся в логарифмической зависимости: даже незначительное изменение уровня Т4 и Т3, которое не улавливается имеющимися методами, приводит к многократному возрастанию или подавлению уровня ТТГ. Именно на основании указанных взаимоотношений базируются такие понятия как субклинический гипотиреоз и тиреотоксикоз. При субклиническом тиреотоксикозе, как указывалось, определяется сниженный уровень ТТГ при нормальных Т4 и Т3. При субклиническом гипотиреозе выявляется высокий уровень ТТГ при нормальном Т4.
В зависимости от конкретной клинической ситуации выделяют тесты первого, второго и третьего уровня оценки функции щитовидной железы.
Тестом первого уровня как при клиническом подозрении на гипотиреоз, так и на тиреотоксикоз является исследование уровня ТТГ (в норме по данным разных лабораторий 0,4 – 4 мМЕ/л). Мы исходим из того, что в настоящее время используются практически только высокочувствительные методы определения ТТГ, позволяющие различать минимальные изменения уровня этого гормона в нижнем диапазоне значений. Помимо диагностической значимости, ТТГ имеет громадное значение как основной параметр контроля заместительной терапии при первичном гипотиреозе, и, в меньшей степени, как один из параметров оценки адекватности тиреостатической терапии.
Если уровень ТТГ превышает 10 мМЕ/л, это свидетельствует о явном первичном гипотиреозе и в дальнейших гормональных исследованиях необходимости как правило нет. Если уровень ТТГ оказывается в диапазоне между 4 и 10 мМЕ/л, необходимо исследовать уровень Т4 (тест второго уровня). При нормальном уровне Т4 речь идет о субклиническом, а при сниженном уровне Т4 – о манифестном первичном гипотиреозе. В исследовании уровня Т3 при подозрении на гипотиреоз необходимости нет. Большая часть (около 80%) циркулирующего в крови Т3 образуется за счет периферического дейодирования Т4. При гипотиреозе происходит активация периферического дейодирования Т4 в биологически более активный Т3 и, в ряде случаев, даже при значительном повышении уровня ТТГ и снижения Т4, можно увидеть нормальный уровень Т3.
При подозрении на тиреотоксикоз тестом первого уровня (при условии использования высокочувствительных методов) является также определение уровня ТТГ. При подавленном уровне ТТГ используется определение уровня Т4. Манифестному тиреотоксикозу будет соответствовать повышенный уровень этого гормона. При нормальном уровне Т4 на фоне сниженного уровня ТТГ, показано определение содержания Т3. В ряде случаев, имеет место так называемый изолированный Т3 тиреотоксикоз. Чаще всего он развивается при функциональной автономии щитовидной железы. Если на фоне подавленного уровня ТТГ определяются нормальные концентрации Т4 и Т3, это свидетельствует о субклиническом тиреотоксикозе.
Наибольшее значение имеет исследование уровней свободных, а не общих (связанные с белками плазмы + свободно циркулирующие) тиреоидных гормонов. Уровень общих фракций гормонов отражает не только продукцию Т4 и Т3 щитовидной железой, но и изменения уровня белков переносчиков. Так, при беременности значительно активизируется синтез тироксинсвязывающего глобулина, что приводит к увеличению уровня общего тироксина, тогда как уровень свободного гормона остается в норме.
Для диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, в первую очередь, аутоиммунного тиреоидита, широко используется определение уровня антител к различным компонентам тиреоцитов. Чаще всего исследуются уровни антител к тиреоглобулину и пероксидазе тироцитов (микросомальной фракции). Следует заметить, что:
- диагностическое значение имеет только многократное повышение уровня антитиреоидных антител
- само по себе выявление повышенного, даже значительно, титра антитиреоидных антител, не позволяет без дополнительного обследования устанавливать какой-либо диагноз заболевания щитовидной железы и назначать лечение
Информативный метод для динамического наблюдения за пациентами с удаленной по поводу рака щитовидной железой и для диагностики артифициального тиротоксикоза (thyrotoxyicosis factitia, тиреотоксикоз, вызванный приемом гормонов щитовидной железы) является исследование уровня тиреоглобулина. Адекватное определение тироглобулина радиоиммунным методом невозможно, если в сыворотке определяется высокий титр антител к тироглобулину. Нарастание уровня тиреоглобулина после комбинированного лечения по поводу рака щитовидной железы свидетельствует о вероятном рецидиве заболевания. При артифициальном тиреотоксикозе, в отличие от истинного, уровень тиреоглобулина окажется низким или не будет определяться.
