ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 1
Классификация и общие подходы к диагностике заболеваний щитовидной железы
Фадеев В.В. (walfad@nccom.ru),
Мельниченко Г.А. (teofrast@mtu.ru)
(кафедра эндокринологии Московской Медицинской академии
им. И.М. Сеченова; зав. кафедрой – академик РАМН, профессор Дедов И.И.)
1. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Единая общепринятая классификация заболеваний щитовидной железы до настоящего времени не разработана. Распространенные в настоящее время классификации используют, в основном, три критерия: функцию щитовидной железы, морфологические изменения в щитовидной железе, а также этиологическую или патогенетическую сущность заболевания.
В соответствии с функциональным состоянием щитовидной железы, ее заболевания могут протекать на фоне эутиреоза гипотиреоза и тиреотоксикоза. Большинство заболеваний щитовидной железы протекает на фоне эутиреоза – то есть при нормальной функции щитовидной железы, которую отражают нормальные уровни тиреторопного гормона (ТТГ) и тиреоидных гормонов (тироксина - Т4 и трийодтиронина - Т4).
Гипотиреоз представляет собой клинический синдром, обусловленный длительным и стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме. Патогенетически, в соответствии с уровнем поражения гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, выделяют:
- первичный гипотиреоз, связанный с деструктивными процессами в щитовидной железе
- вторичный гипотиреоз, связанный с дефицитом гипофизарного ТТГ
- третичный гипотиреоз, связанный с дефицитом гипоталамического ТРГ
Вторичный и третичный гипотиреоз часто объединяют в центральный, поскольку их клиническая дифференцировка затруднена, и оба эти заболевания встречаются достаточно редко. Более, чем в 90% случаев встречается первичный гипотиреоз, основной причиной которого является аутоиммунный тиреоидит. Казуистически редко встречаются различные варианты синдромов резистентности к тиреоидным гормонам, при которых гипотиреоз обусловлен нарушением периферической рецепции йодтиронинов при нормальном или повышенном уровне их продукции.
Очень часто вызывает споры использование терминов тиреотоксикоз и гипотиреоз. В англо- и немецкоязычной литературе эти термины часто рассматриваются как синонимы, при этом, в подавляющем большинстве случаев, используется термин гипертиреоз. По нашему мнению, эти термины обозначают два различных состояния организма.
Гипертиреоз - это повышение функции щитовидной железы. Это повышение может быть как физиологическим, так и патологическим. Типичным примером состояния, при котором происходит физиологическое повышения функции щитовидной железы является беременность. Тиреотоксикоз – это клинический синдром, обусловленный стойким повышением уровня тиреоидных гормонов в организме. В данном случае речь идет о патологическом гипертиреозе. Существует как минимум три патогенетических варианта тиреотоксикоза:
- тиреотоксикоз с гипертиреозом или тиреотоксикоз 1-го типа, то есть тиреотоксикоз обусловленный гиперфункцией щитовидной железы (болезнь Грейвса-Базедова, функциональная автономия щитовидной железы),
- тиреотоксикоз без гипертиреоза или деструктивный тиреотоксикоз или тиретоксикоз 2-го типа; при этом высокий уровень тиреоидных гормонов связан с деструкцией фолликулярного эпителия и выходом избытка тиреоидных гормонов в кровь (подострый тиреоидит, послеродовый и безболевой тиреоидиты),
- экзогенный или медикаментозный тиреотоксикоз, связанный с перидозировкой препаратов тиреоидных гормонов.
Функциональное состояние щитовидной железы не может быть единственным классификационным критерием, поскольку многие заболевания, прежде всего тиреоидиты, могут протекать как на фоне гипотиреоза или тиреотоксикоза, так и на фоне эутиреоза.
Вторым критерием, который используется в классификации, является краеугольное для тиреоидологии понятие – зоб (см. ниже). В данном случае, речь идет о макроскопическом структурном изменении щитовидной железы. Зоб может быть диффузным, узловым, многоузловым и смешанным. Опять же одни и те же заболевания щитовидной железы часто протекают на фоне одинаковых макроскопических и функциональных показателей. Типичный пример – узловой эутиреодный зоб (узловое образование щитовидной железы на фоне эутиреоза), с которым могут протекать такие этиологически различные заболевания как узловой коллоидный зоб, доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы, киста щитовидной железы. Дифференциальная диагностика указанных заболеваний возможна при микроскопическом исследовании биоптата щитовидной железы.
По этиологическому принципу заболевания щитовидной железы могут быть классифицированы следующим образом:
- Йоддефицитные заболевания
- Аутоиммунные заболевания
- Доброкачественные и злокачественные опухоли
- Воспалительные заболевания
- Инфекционные заболевания (вирусные, грибковые, бактериальные)
- Системные заболевания с поражение щитовидной железы и/или аденогипофиза
- Анатомические аномалии и генетические дефекты, биохимические аномалии
Классификация заболеваний щитовидной железы, как и любых заболеваний по этиологическому принципу представляется наиболее ценной. Тем не менее, с клинической позиции, классифицировать заболевания щитовидной железы только по этиологическому принципу практически невозможно. Во-первых, этиология большинства заболеваний окончательно не выяснена, а, во-вторых, как уже говорилось, различные по этиологии заболевания могут протекать клинически одинаково. Это в ряде случаев, заставляет ограничиваться установлением синдромального диагноза. Например, смешанный токсический зоб, по сути, – диагноз синдромальный, поскольку так может протекать как иммуногенный тиреотоксикоз (болезнь Грейвса-Базедова), так и неиммунногенный тиреотоксикоз при функциональной автономии щитовидной железы.
Определенная путаница возникает, когда нозологической форме присваивается название, отражающее лишь макроскопические и функциональные изменения, обнаруживаемые в щитовидной железе. Так в нашей стране термином диффузный токсический зоб обозначается заболевание, развивающееся в результате выработки тиреоидстимулирующих аутоантител и приводящее к развитию синдрома тиреотоксикоза, в большинстве случаев в сочетании с диффузным увеличением щитовидной железы. Совершенно очевидно, что указанный аутоиммунный процесс может развиваться и при наличии узловых образований в щитовидной железе и после операции на щитовидной железе и, наконец, нередко не выявляется никакого увеличения щитовидной железы, то есть как таковой зоб очень часто отсутствует. Например, если у пациента определяется узловое образование в щитовидной железе на фоне его диффузного увеличения в сочетании с тиреотоксикозом, мы устанавливаем диагноз смешанного (диффузно-нодозного) зоба. А если при иммунологическом исследовании мы обнаружим высокие титры тиреоидстимулирующих антител и у пациента будет диагностирована сопутствующая эндокринная офтальмопатия? Совершенно очевидно, что речь будет идти о болезни Грейвса-Базедова, протекающей на фоне узлового образования в щитовидной железе и формально, в данном случае, мы должны диагностировать не смешанный, а диффузный токсический зоб (в России принято, что это синоним болезни Грейвса-Базедова), что противоречит клиническим находкам (наличие узла). Еще более странно выглядит диагноз диффузный токсический зоб при нормальном объеме щитовидной железы. Ситуацию во многом может упростить более широкое использование эпонима - болезнь Грейвса-Базедова. Тем не менее, пока это не вошло в широкую практику.
Серьезную проблему с формулировкой диагноза представляют те ситуации, когда у пациента имеется сразу несколько заболеваний щитовидной железы. В принципе, эта довольно частая ситуация. Совершенно очевиден факт высокой распространенности зоба в йодэндемичных регионах. Таким образом, у многих пациентов, заболевания щитовидной железы, патогенетически не связанные с дефицитом йода (тиреоидиты, опухоли, болезнь Грейвса) будут развиваться на фоне предшествовавшего эндемического зоба. К сожалению, в тироидологии еще не разработано такое гибкое построение клинического диагноза, как в других дисциплинах. В частности, в кардиологии, как правило, имеется сразу несколько патологических изменений в сердце, которые будут приведены в клиническом диагнозе. К примеру, ИБС: постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения 2 ФК, недостаточность митрального клапана, недостаточность кровообращения II и т.д.
Итак, приведем наиболее рациональную, на наш взгляд классификацию заболеваний щитовидной железы:
