ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2006 год № 3

Европейский консенсус по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы из фолликулярного эпителия

Перевод и предисловие П.О. Румянцева
Furio Pacini1, Martin Schlumberger2, Henning Dralle3, Rossella Elisei4, Johan Smit5, Wilmar Wiersinga6 and the European Thyroid Cancer Taskforce7
Фурио Пачини1, Мартин Шлюмбергер2, Хеннинг Дралле3, Росселла Илизеа4, Йохан Смит5, Вильмар Версинга6 и Европейская группа экспертов7
1Университет г. Сиены, Италия;
2Институт Густава-Русси, Вильеф, Франция;
3Университет г. Галле, Германия;
4Унивеситет г. Пизы, Италия;
5Медицинский центр Лейденского университета, Голландия;
6Университет Амстердама, Голландия;
7Состав Европейской группы экспертов:
Belgium: Moreno-Reyes R. (Brussels); Van den Bruel A. (Leuven), Cyprus: Zira С. (Nicosia), Denmark: Feldt-Rasmussen U. (Copenhagen); Godballe С. (Odense), France: Corone С. (Saint Cloud); Borson-Charzot F. (Bron), Germany: Reiners С. (Wuerzburg), Greece: Alevizaki M (Athens); Duntas L. (Athens); Vlassopoulou В. (Athens), Hungary: Esik 0 (Pecs); Mezosi E. (Pecs), Ireland: Moriarty M.J. (Dublin); Smyth P. (Dublin), Israel: Cohen 0. (Tel-Hashomer); Krausz Y. (Jerusalem), Italy: Pellegriti G. (Catania); Castagna M. G. (Siena), Latvia: Marga M. (Riga), Norway: Bioro Т. (Oslo), Poland: Jarzab В. (Gliwice), Portugal: Carrilho F. (Coimbra); de Castro J. J. (Lisbon); Limbert E. S. (Lisbon), Romania: loachim D. (Bucharest); Mogos V. (lasi); Ursu H. (Bucharest), Russian Federation: Rumyantsev P. (Obninsk); Troshina E. (Moscow), Slovakia: Hnilica P. (Bratislava), Slovenia: Besic N. (Ljubjana); Zagar I. (Ljubjana), Spain: Gomez J. M. (Barcelona); Sanchez-Franco F. (Madrid), Sweden: Berg G. (Gotenburg); Tennvall J. (Lund); Wallin G. К. (Stock­holm), Switzerland: Meier С. A. (Geneve), The Netherlands: Links Т. P. (Groningen), Turkey: Ayvaz G. (Ankara); Uysal A. R. (Ankara), Ukraine: Cherenko S. (Kiev); Larin 0. (Kiev), United Kingdom: Harmer С. (London).

ПРЕДИСЛОВИЕ

Дифференцированные формы карцином ЩЖ развиваются из фолликулярного эпителия и представлены в большинстве случаев папиллярными и, реже, фолликулярными карциномами, составляющими 90–95% всех случаев злокачественных опухолей этого органа. Заболеваемость дифференцированным раком щитовидной железы (ДРЩЖ) в нашей стране за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза (с 4,5 тыс. до 8,5 тыс. случаев в год), что может быть связано, по крайней мере, с двумя причинами. С одной стороны, это очевидная зависимость увеличения заболеваемости папиллярным РЩЖ от радиационного фактора, что наблюдается на загрязненных после чернобыльской аварии радионуклидами территориях России, Беларуси и Украины. С другой – благодаря широкому внедрению в клиническую практику методов УЗИ и тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ значительно улучшилась диагностика «скрытого» РЩЖ. Большая часть случаев последнего представлена папиллярными микрокарциномами и вялотекущими формами макрокарцином (инкапсулированные папиллярные, фолликулярные с минимальной инвазией). Благодаря улучшению предоперационной диагностики, в поле зрение клиницистов стали чаще попадать клинически агрессивные карциномы ЩЖ на ранних стадиях развития, так как любая карцинома, вне зависимости от потенциала злокачественности, проходит стадию микроопухоли. В последние годы в ведущих клиниках Европы и всего мира накопился значительный опыт диагностики и оценены результаты лечения ДРЩЖ с использованием различных схем. Кроме того, в 2002 г. Международным противораковым союзом (UICC) была принята новая (6-я) редакция классификации TNM, где в сравнении с предыдущей (5-й редакцией) пересмотрено стадирование РЩЖ. Все это послужило поводом для объединения усилий и стало предметом серьезного системного анализа ситуации ведущими европейскими экспертами с целью переосмысления современной стратегии ведения больных ДРЩЖ и разработки общеевропейского консенсуса. Большому совещанию европейских экспертов, на которое были приглашены два представителя от России и которое состоялось в мае 2005 г. в Афинах (Греция), предшествовала продолжительная электронная переписка по согласованию основных положений документа. Окончательный вариант консенсуса недавно опубликован в European Journal of Endocrinology.

На основании собственного и коллегиального опыта в отношении ситуации по ведению больных ДРЩЖ в нашей стране хотелось бы поделиться следующими наблюдениями. К большому сожалению, в большинстве лечебных учреждений России диагностика и стадирование РЩЖ находятся на недостаточном уровне, а тактика лечения изобилует неадекватными объемами хирургического вмешательства и большим разнообразием применяемых в последующем дополнительных методов лечения, зачастую патогенетически неоправданных. Так, на местах, а нередко и в крупных клиниках, больным РЩЖ проводится дистанционная лучевая терапия и даже химиотерапия, применение которых, за исключением строго ограниченных случаев, при ДРЩЖ просто бессмысленно и, более того, наносит вред здоровью пациентов. При этом радиойодтерапия рекомендуется очень редко, уже в качестве паллиатива или при запущенных отдаленных метастазах, когда ее эффективность существенно ниже. Больные ДРЩЖ нередко оперируются непрофильными хирургами, не располагающими достаточным опытом выполнения и знанием специфики подобных операций. На послеоперационном этапе часто не назначается и не контролируется режим супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов, не анализируется уровень тиреоглобулина как опухолевого маркера (и антител к нему) в крови и не соблюдаются регулярность и план контрольных обследований. Недооценка опухолевой распространенности и нерадикально выполненные операции приводят к большому числу поздно диагностируемых рецидивов и прогрессированию заболевания, что закономерно снижает показатели безрецидивного течения и выживаемости больных. Нельзя также не отметить относительно высокий процент стойких послеоперационных осложнений (паралич гортани, гипопаратиреоз), приводящих к снижению качества жизни.

Многолетний опыт морфологической верификации диагноза РЩЖ в лаборатории патологической анатомии ГУ МРНЦ РАМН (руководитель – профессор, д.м.н. Е.Ф. Лушников) и анализ послеоперационного материала, присланного из других учреждений, где проводилось хирургическое лечение, свидетельствует о весьма низком общем качестве патологоанатомической диагностики карцином ЩЖ. А ведь именно на основе правильной интерпретации результатов гистологического исследования опухолевой и окружающей ткани строится тактика дальнейшего ведения пациентов.

Чернобыльская авария заставила взглянуть на рост заболеваемости папиллярным РЩЖ и с точки зрения радиационного фактора. Стремительный рост заболеваемости, зарегистрированный через 5 лет после аварии и сохраняющийся до сих пор, существенно увеличил и «омолодил» контингент больных РЩЖ, проживающих на загрязненных территориях. В консенсусе радиационное облучение в анамнезе значится как независимый фактор, отрицательно влияющий на агрессивность клинического течения заболевания, что отражает и нашу точку зрения.

Отметим, что до сих пор, несмотря на все усилия со стороны нашего Центра, НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ РАМН, МЗ РФ и РАМН, применяющиеся в России подходы к диагностике, лечению и реабилитации больных ДРЩЖ столь же далеки от консенсуса, как велик диапазон схем лечения, использующихся в практике различных учреждений. Приходится констатировать, что на сегодняшний день единственным в РФ медицинским учреждением, располагающим возможностью и желанием концептуально соответствовать положениям общеевропейского консенсуса по ведению больных ДРЩЖ, является ГУ МРНЦ РАМН. Однако с учетом того, что вышеозначенная проблема в нашей стране остается и продолжает усугубляться, эта проблема остается открытой для дискуссии и принятия адекватных мер по ее разрешению.

В заключение хотелось бы поблагодарить Европейскую Тиреоидную Ассоциацию за приглашение принять участие в разработке консенсуса и высказать личную признательность Г.А. Мельниченко и В.В. Фадееву за рекомендацию моей кандидатуры от нашей страны, а также выразить глубокую благодарность директору ГУ МРНЦ РАМН академику А.Ф. Цыбу за материальную поддержку командировки на совещание в г. Афины.

Ведущий научный сотрудник ГУ МРНЦ РАМН,
к.м.н. П.О. Румянцев