ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2005 год № 2

Материалы 29-го ежегодного съезда Европейской Тиреоидологической Ассоциации

Эдинбург, Шотландия, 18 – 22 октября 2003
Комментарии Г. Хеннеманна, Роттердам, Нидерланды
Русский перевод д.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены *)

ТИРЕОТОКСИКОЗ

Bogazzi et al. (Пиза, Италия) сравнивали эффективность лечения амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 2 типа (ТИА-2) глюкокортикоидами и тиамазолом. В исследование были включены 43 пациента (средний возраст 66,7 лет), среди которых 20 (группа А) получали тиамазол в течение 4 недель, а 23 (группа В) на протяжении этого времени ничего не получала. Далее пациентам обеих групп был назначен метилпреднизолон (МП) в стартовой дозе 40 мг в день. Уровень fT4 и fT3 исходно были 47,0 и 13,4 пг/мл соответственно в группе А и 31,9 и 9,0 пг/мл в группе В. На время начала терапии МП по этим параметрам группы не отличались. На фоне терапии МП у пациентов обеих групп был достаточно быстро достигнут эутиреоз – в среднем через 24 ± 13 дней. (Комментарий. ТИА-2 обусловлен деструктивным тиреоидитом, который вызван токсическим действием амиодарона и избытка йода. Хорошо известно, что глюкокортикоиды при ТИА-2 позволяют достаточно быстро достигнуть эутиреоза. Авторы этой работы продемонстрировали, что тиамазол в этой ситуации не эффективен. Этой же группой авторов представлено ещё одно исследование в котором они сравнивали эффективность при ТИА-2 глюкокортикоидов и иопаноевой кислоты. Оба варианта лечения оказались эффективны, но на фоне ГК эутиреоиз достигался быстрее (Bogazzi et al., J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 1999-2002)).

Abraham et al. (Абердин, Объединенное королевство) осуществили поиск литературы в базах COCHRANE, MEDLINE, EMBASE, BIOSIS, CINAHL, HeatlthSTAR и «Current controlled Trials and reference lists» работ, которые изучали эффективность различных доз, режимов и продолжительности тиреостатической терапии при болезни Грейвса. Было отобрано 19 рандомизированных исследований, в которые суммарно вошли 2177 пациентов. В результате метаанализа было показано, что титрационный режим («блокируй») на протяжении 12 – 18 месяцев имел преимущества перед курсами меньшей продолжительности. Вероятность рецидива была примерно одинакова после терапии в режиме «блокируй» и «блокируй и замещай». Эти режимы отличались только тем, что на фоне «блокируй и замещай» чаще чем на «блокируй» отмечался такой побочный эффект как сыпь (11% против 5%). (Комментарий. Многие тиреоидологии придерживаются мнения, что на фоне режима «блокируй» чаще происходит дальнейшее увеличение зоба и утяжеление ЭОП, в связи с чем предпочитают режим «блокируй и замещай», несмотря на несколько более часто развитие побочных эффектов из-за использования относительно больших доз. По данным Европейского мультицентрового исследования при использовании 10 мг тиамазола в день побочные эффекты развиваются у 16% пациентов, а при его назначении в дозе 40 мг в сочетании с тироксином – у 26% (Reinwein et al. — J. Clin Enocrinol Metab 1993; 76:1516 – 1521). [*Эта работа Райнвайна в свое время достаточно активно обсуждалась и вызвала значительный резонанс. Последовавшее вслед за этим увлечение некоторых эндокринологов так называемым режимом «малых доз» оказалось коротким, поскольку в практическим плане этот режим оказался малооправданным. В любом случае, на сегодняшний день уже более или менее понятно, что «разгадка» ремиссии болезни Грейвса лежит не в режиме тиреостатической терапии [В.Ф.]).

Reynolds et al. (Эдинбург, Объединенное королевство) изучали истории болезней 633 пациентов с болезнью Грейвса, которые получали терапию карбимазолом (вероятно в титрационном режиме) в период между 1999 и 2002 годов в различных лечебных учреждениях. Целью исследования явилась оценка распространенности побочных эффектов карбимазола. Они были зафиксированы у 62/663 пациентов (9,4%). Медиана периода развития побочных эффектов составила 21 день (от 3 до 199 дней). Это были сыпь, зуд, артралгия, агранулоцитоз, головная боль, фарингит, алопеция, отечность лица, афтозные язвы и диарея. Агранулоцитоз был зафиксирован у 5/663 пациентов. По данным проведенного анализа у пациентов, у которых развились побочные эффекты, определялись более высокие уровни fT4, fT3 и АТ-рТТГ (82,4 против 52,1 пмоль/л (p < 0,001), 6,7 vs. 5,2 нмоль/л (p = 0,001) и 64,6 vs. 35,0 (p = 0,02) соответственно). (Комментарий. Авторы отмечают достаточно интересный факт, который до этого никогда не обсуждался – больший риск развития побочных эффектов имеют пациенты с более тяжёлым тиреотоксикозом. В этой связи интересно заметить, что Komiya et al. (J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 3540 – 3544) выявили у 40% пациентов с болезнью Грейвса повышенный уровень IgE, при этом в этой группе уровень АТ-рТТГ был существенно выше, чем в группе пациентов с нормальный IgE. Возможно именно с повышением уровня IgE у пациентов с более тяжёлым тиреотоксикозом вследствие более высокого уровня АТ-рТТГ и определяется большая склонность к аллергическим реакциям).