ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2005 год № 2
Материалы 29-го ежегодного съезда Европейской Тиреоидологической Ассоциации
Эдинбург, Шотландия, 18 – 22 октября 2003
Комментарии Г. Хеннеманна, Роттердам, Нидерланды
Русский перевод д.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены *)
УЗЛОВОЙ ЗОБ
Graf et al. (Куритиба, Маринга, Бразилия) с целью лечения крупного многоузлового зоба у 26 пациентов (21 женщина; средний возраст 68 лет (от 45 до 77 лет)) использовали рекомбинантный человеческий ТТГ (рчТТГ) в виде инъекций по 0,1 мг в два последовательных дня, после чего, на 3 день, пациентам назначалось 30 мКи 131I. Объем зоба, который исходно составлял 116 ± 17 мл, оценивался при помощи компьютерной мультиспиральной томографии. Результатом назначения рчТТГ явилось увеличение захвата 131I через 24 часа с 12,4% до 53,5%. Уровень Т3 и fT4 достиг пикового через 3 дня после назначения 131I и нормализовался на 90 день. Спустя 6 месяцев объем ЩЖ снизился на 49% от исходного. Лечение хорошо переносилось всеми пациентами за исключением 4, которым пришлось временно назначить бета-адреноблокаторы. (Комментарий. В последнее время рчТТГ стал всё больше использоваться для лечения многоузлового зоба. В представленной работе обращает на себя внимание достаточно длительный период нормализации уровня тиреоидных гормонов, хотя следует заметить, что уровень fT4 стал высоконормальным уже на 30 день, а следующий забор крови проводился только на 90 день. То есть нормализация уровня тиреоидных гормонов произошла примерно между 30 и 90 днем. Особое внимание следует обращать на пациентов с сопутствующей сердечной патологией).
Vannucchi et al. (Милан, Италия) изучали эффективность 131I в лечении многоузлового эутиреоидного зоба. Всего в исследование были включены 80 пациентов, при этом они были рандомизированы на две группы: часть получала 131I в сочетании с литием (900 мг/день 6 дней; n = 42), часть только 131I (n = 38). В среднем пациентам в среднем было назначено 555 МБк 131I в зависимости от объема ЩЖ. Объем ЩЖ исходно между группами не отличался (41 ± 24 мл в 1 группе; 46,8 ± 25 мл во 2-ой). Через 1 и 3 месяца в обеих группах не произошло значимого уменьшения объема зоба, но через 6 месяцев в группе, уменьшение объема ЩЖ на 39,2% (p < 0,04) было только в группе, которой 131I назначался без лития. Спустя год в обеих группах было выявлено значимое (p = < 0,04) уменьшение объем ЩЖ: на 43,2% в первой и на 55,8% во второй группе. Отличий по степени редукции объема ЩЖ между группами к этому времени выявлено уже не было. Авторы делают вывод о том, что литий замедляет достижение редукции зоба и не потенцирует действие 131I. (Комментарий. Для меня подобное влияние лития на редукцию зоба не вполне понятно. По крайней мере при болезни Грейвса литий наоборот обладает эффектом задержания 131I в ЩЖ, что увеличивает эффективность терапии. Почему при многоузловом зобе происходит по-другому?).
Bonnema et al. (Оденсе, Дания) в проспективном исследовании изучали отдаленные результаты лечения 131I диффузного эутиреоидного зоба у 43 пациентов (29 женщин). Локальные симптомы, связанные с зобом, изучались при помощи УЗИ, кроме того, проводилась динамическая оценка функции ЩЖ. Тяжесть симптомов оценивалась при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) в баллах от 0 до 10. Средняя активность 131I составила 600 МБк (200 — 600); медиана периода наблюдения – 36 месяцев (12 — 84). Средний размер зоба через 3 месяца терапии уменьшился с 67,9 до 43,4 мл (p < 0,001). Через 3 года размер зоба в среднем уменьшился на 72% и у 76% пациентов увеличение ЩЖ было ликвидировано. Спустя 3 года стойкий гипотиреоза определялся у 36% пациентов. Выраженность локальных симптомов по баллам ВАШ снизилась от 7,0 (цервикальная компрессия) и 5,5 (косметический дискомфорт) до нуля. (Комментарий. Следует обратить внимание на то, что у пациентов исходно имел место не многоузловой, а диффузный эутиреоидный зоб. По-видимому, эффективность терапии 131I при нем, то есть степень редукции объема ЩЖ, если не больше, чем при многоузловом зобе, то, как минимум такая же. Хотя следует заметить, что по данным литературы при диффузном зобе достаточно эффективна супрессивная терапия L-T4, которая никогда не приводит к развитию гипотиреоза. Я полагаю, что при диффузном зобе у молодых людей временное назначение супрессивной терапии – это хорошая, если не сказать лучшая альтернатива 131I).
Fukunari et al. (Токио, Япония) изучали эффективность алкогольной деструкции под контролем УЗИ при узловом коллоидном зобе у 354 пациентов. Период наблюдения составил 2,3 ± 2,4 месяца. Средний объем узлов составил 0,8 мл; инъекции этанола проводились в среднем 3,8 раза. В результате средний объем узлов уменьшился с 35 до 12 мл (p < 0,01), а уровень тиреоглобулина снизился с 351 до 84 нг/мл (p < 0,01). Такие осложнения как преходящий парез гортанных нервов, выраженная боль, кровотечение и тиреотоксикоз не наблюдались. (Комментарий. Результаты наблюдения этой достаточно большой выборки пациентов достаточно оптимистичны и не только в связи с тем, что объем узлов уменьшился в среднем на 30%, но и в связи с отсутствием серьезных осложнений).