ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2004 год № 1-2

Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой в ракурсе современной диагностики, диспансерного наблюдения и лечения дифференцированного рака щитовидной железы

К. Заплатников, К. Менцель, М. Диль, Н. Дёберт, Н. Хамшо, Ф. Грюнвальд
Кафедра радиоизотопной медицины университетской клиники им. И.-В.Гёте г. Франкфурт на Майне ФРГ



ВЛИЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ НА РЕЗУЛЬТАТЫ 18F-ФДГ –ПЭТ ПРИ ДРШЖ ТТГ-СТИМУЛЯЦИЯ/ТТГ-СУППРЕССИЯ

Из клинических и экспериментальных работ известно, что ТТГ стимулирует рост не только нормального тиреоцита, но и высокодифференцированных опухолевых клеток ЩЖ или их метастазов. Причиной этого является экспрессия рецепторов ТТГ клетками опухоли, что определяет ТТГ–зависимый рост этих клеток. Поэтому при диспансерном наблюдении необходимо проводить суппрессию ТТГ. В работе Sisson et al [33] описано повышенное ФДГ-накопление опухолью у пациента с подтвержденным метастазом ДРЩЖ при стимуляции ТТГ по сравнению с отсутствием накопления без неё (при эутиреозе). Другие работы, в частности, Grunwald et al. и Wang et al. [11, 36] не смогли выявить значительных различий в результатах ПЭТ при стимуляции ТТГ и суппрессии у одного и того же пациента.

ЭКЗОГЕННАЯ/ ЭНДОГЕННАЯ ТТГ-СТИМУЛЯЦИЯ

При внутримышечных инъекциях рТТГ (рекомбинантный ТТГ, «Тироген») уровень ТТГ оказывается максимальным уже на второй/третий день после двухразового назначения препарата (до 60–100 мЕд/л); далее он снижается, и к 6-му дню возвращается к исходному значению. Это позволяет использовать данную краткосрочную стимуляции в диагностических и терапевтических целях, не отменяя левотироксин. McDougall et al. нашли, что применение рТТГ только у 1 больного из 3 обследованных изменило картину ФДГ-накопления [18]. В работе Petrich et al. было показано, что ФДГ лучше накапливается в опухоли при экзогенной стимуляции [24]. К сожалению, эти данные получены на примере незначительного по численности коллектива больных. С другой стороны, Moog et al описали лучшее накопление ФДГ у 3 пациентов в группе из 10 больных при эндогенной стимуляции, предлагая ее для ПЭТ [22].

Эти примеры показывают, что вопрос о зависимости чувствительности ПЭТ от уровня ТТГ у пациентов с ДРЩЖ пока остается нерешенным. Влияние гипотиреотного состояния на общий клеточный метаболизм и, в частности, на понижение активности метаболизма опухолевых клеток к настоящему времени недостаточно изучено: исследований такого рода пока еще мало и результаты их противоречивы. Кроме того, надо учитывать, что повышенный уровень ТТГ избирательно активирует рецепторы ТТГ на клетках ДРЩЖ, что по-видимому должно вести к повышению уровня их метаболизма [7].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение 18F-ФДГ-ПЭТ в ДН у больных ДРЩЖ является на сегодняшний день рутинным и порой просто незаменимым обследованием, не вызывающим никаких осложнений. Этот метод служит для обнаружения, т.е. визуализации и локализации неопластических изменений при йодненакапливающих рецидивах и метастазах (при повышенном ТГ). Это подтверждается результатами практически всех цитируемых в настоящем обзоре работ, а также данными из нашей практики. ФДГ-ПЭТ дает также клинически полезную информацию при первично средне или плохо дифференцированных ДРЩЖ или осложненных стадииях (pT4), у пациентов из группы повышенного клинического риска (в стадии III – IV), «flip-flop»-феномене, значительно улучшая и оптимизируя их дальнейшее лечение и наблюдение. Многообещающим становится применение ПЭТ в комбинации с 131I -СВТ с возможностью контролировать вспомогательную терапию ретиноловой кислотой йодненакапливающих метастазов/опухолей или рецидивов ДРЩЖ. С другой стороны, ее применение в первичной диагностике подозрительных узловых состояний ЩЖ и их дифференциальной диагностики вряд ли окажется перспективным по сравнению с «классическими» методами, т.к. она часто дает противоречивые и неспецифические результаты и поэтому уступает ТИБ или послеоперационной гистологии узлового изменения ЩЖ. В частности, положительный ФДГ-ПЭТ контраст наблюдается и при токсических аденомах и тиреотидных состояниях. Однако инциденталомы, которые могут встречаться при раке ЩЖ, обязывает врача основательно их обследовать. С началом применения ПЭТ клиническая эндокринология обогатилась альтернативным, высокоспецифическим и чувствительным методом, значительно облегчающим практическому врачу задачу выбора наиболее правильной и эффективной стратегии при лечении и ДН больных с ДРЩЖ.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы статьи благодарят к.м.н. В.В. Фадеева за оказанную помощь в подготовке этой обзорной работы.