ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2004 год № 1-2
Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой в ракурсе современной диагностики, диспансерного наблюдения и лечения дифференцированного рака щитовидной железы
Кафедра радиоизотопной медицины университетской клиники им. И.-В.Гёте г. Франкфурт на Майне ФРГ
18F-ФДГ-ПЭТ И 131I-СЦИНТИГРАФИЯ ВСЕГО ТЕЛА
ПЭТ-радионуклидное обследование базирующееся на образовании строго в противоположном направлении разлетающихся двух гамма-квантовых частиц с энергией 511 кэВ в результате аннигилирующего взаимодействия позитрона и электрона. Одновременная регистрация детекторами этих частиц в противоположных направлениях включает механизм срабатывания сигналов-совпадений, которые после итеративной компьютерной обработки позволяют визуиализировать объект исследования. Для ПЭТ-обследования применяются радиофармакологические препараты (РФП), помеченные получаемыми в циклотроне позитронактивными изотопами. К ним относится наиболее часто применяющиеся 18F-фтордезоксиглюкоза (ФДГ, фторированное производное глюкозы с периодом полураспада 110 минут). Проникновение 18F-фтордезоксиглюкозы в клетку происходит по физиологическим механизмам обмена глюкозы (глюкозатранспорт I). После фосфорилирования дальнейший метаболизм прекращается, так как ФДГ не является оптимальной субстанцией для следующего этапа обмена. Это приводит к внутриклеточному накоплению ФДГ (так называемая «метаболическая ловушка»). Скорость выведение фосфорилированной ФДГ очень низка, поэтому в опухолевых клетках с повышенной потребностью глюкозы она накапливается в большей степени, чем в здоровых. Это позволяет дифференцировать метаболически активные метастазы или опухоли (их называет еще витальными опухолями) от здоровых тканей.
Обследование проводится на специализированных ПЭТ-системах, позволяющих детектировать очаг патологического накопления размером от 1 см в диаметре, а при использовании полнокольцевой ПЭТ-системы - даже менее 1 см, например, в нашей клинике обследование проводятся на полнокольцевом томографе «PET-System Siemens Ecat Exact 47». Исследования всего тела проводятся от основания черепа до проксимальной части бедер. Все пациенты обследуются натощак (не меньше 7 часов). Перед дачей 18F-ФДГ определяется уровень глюкозы крови, если его значение допустимо (в нашей клиники мы проводили обследования при уровне гликемии со средним значением 104,4 мг/дл при максимальном параметре 171 мг/дл), то после 20-минутной подготовки больного (полулежачее положение в отдельной полутемной комнате) внутривенно вводится РФП в дозе 4 МБк 8ФДГ/кг. ПЭТ-обследование начинается через 30-45 минут после инъекции РФП. Дополнительно, для снижения контраста в мягких тканях, назначается фуросемид в дозе 0,3 мг/кг. Среднее значение активности РФП у наблюдаемых больных в нашей клинике составляло 330,7 МБк. Эффективная эквивалентная доза при обследовании рассчитывается по соотношению 0,02мЗв/МБк и соответствует таким образом в среднем 6,6 мЗв [15]. После окончания съемки проводится обработка полученных данных при помощи итеративной реконструкции. Все ПЭТ-обследования в нашей клинике проводились на фоне стимуляции ТТГ (минимум - 13,5 мЕд/л). Помимо трехмерного изображения тела, ПЭТ позволяет количественно оценить патологический очаг при помощи стандартизированного уровня накопления (СУН), что используется для сравнительной диагностики или в контрольных измерениях. СУН определяется следующим образом: концентрация РФП в опухолевой ткани (МБк) делится на максимальный вес опухоли (гр.), а также на активность РФП (MБк) и вес больного (гр). СУН выше 2,5 считается патологическим.
Параллельно с ПЭТ через 4 или 8 дней после аппликации 131I в обязательном порядке проводится 131I-СВТ, как с диагностической активностью 740 -1110 МБк во время диспансерного наблюдения, так и с терапевтической дозой после выписки из радиоизотопного отделения. 131I-СВТ - рутинная методика осуществляемая при диспансерном наблюдении, ее назначают одноразово через год после последней РЙТ, а также непосредственно после терапии или при подозрении на рецидив заболевания. Обязательным условием для проведения 131I-СВТ является стимуляция ТТГ, как эндогенная (после 4-недельной отмены левотироксина), так и экзогенная - после внутримышечных инъекций рекомбинантного ТТГ (рТТГ) (по 0,9 мл в день в течение двух дней подряд). В неясных случаях проводится также повторное сканирование отдельных участков в нескольких проекциях.
ВАЖНЕЙШИЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ 18F-ФДГ-ПЭТ У БОЛЬНЫХ С ДРЩЖ
В соответствии с рекомендациям всеобщей Конференции врачей эндокринологов и радиологов (выработанными на принципах доказательной медицины) при обнаружении радиойод-негативных очагов (метастазов) ДРЩЖ применение ПЭТ рассматривается как рутинное, а при радиойод-позтивных рецидивах - как клинически целесообразное [26]. Применение ПЭТ для стадирования или же рестадирования ДРЩЖ у пациентов из группы риска с рецидивами/метастазами, не накапливающими 131I при повышенном уровне ТГ, в случае «flip-flop»-феномена (несоответствие между накоплением 131I и 18F- ФДГ опухолевыми очагами) было детально обобщены U. Feine [5]. Выводы этого обзорного обследования позволили закрепить показания к применению ПЭТ и у пациентов повышенного риска в возрасте свыше 40 лет с прогрессирующим или метастазирущим ДРЩЖ, а также при первичной низкой дифференциации опухоли (G2 и выше). К показаниям относят и упомянутый выше контроль вспомогательной терапии с 13-цис-ретиноловой кислотой с целью редифференциации опухоли, который проводится и постоянно модифицируется в ведущих центрах ФРГ по лечению ДРЩЖ. Этому методу уделяется большое внимание в публикациях исследовательских групп Simon D. и Grunwald F. [10, 20, 32]. Он приводит к повышению способности опухолевых тканей захватывать йод, что позволяет подвергать их привычным сеансам РЙТ.