ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 5-6

Перспективы создания проекта клинических рекомендаций по диагностике и лечению узлового зоба

Фадеев В.В.,
Кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова



Как это следует из рисунка, практически обязательным компонентом лечения для абсолютного большинства ситуаций является хирургическое удаление всей щитовидной железы. Само по себе удаление щитовидной железы рассматривается как этап подготовки к терапии радиоактивным йодом-131 (I-131). Введя пациенту с удаленной щитовидной железой I-131, мы обеспечиваем его захват и, таким образом, разрушение всех йоднакапливающих клеток, то есть даже единичных раковых клеток из которых в дальнейшем может формироваться местный или отдаленный метастаз. В дальнейшем, как это следует из представленного алгоритма, проводится наблюдение пациента, подразумевающее периодические сцинтиграфии и определение уровня тиреоглобулина (этот белок обнаруживается в крови только в случае присутствия в организме тиреоидной ткани и метастазов рака). Такой алгоритм обеспечивает полное удаление из организма тиреоидной ткани — нормальной и опухолевой, что, как указывалось, обеспечивает 99% 10-летнюю выживаемость [7, 9, 10]. Пациенты пожизненного получают заместительно-супрессивную терапию L-тироксином, которая, как показали результаты ряда работ и клинический опыт, практически не влияет на качество жизни пациента [11].

Как проблема лечения высокодифференцировнного рака решается в нашей стране? В подавляющем большинстве случаев производятся так называемые органосохраняющие операции. То есть производится удаление только пораженной доли и перешейка железы; как правило, сохраняется как минимум один из полюсов непораженной доли. В настоящее время такой подход противоречит сразу нескольким принципам:

  1. Наблюдение пациента после лечения по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы само по себе подразумевает супрессивную терапию препаратами тиреоидных гормонов с целью поддержания уровня ТТГ близкого к нулю (какова в этой ситуации функция оставляемой части железы?);
  2. Сохранение тиреоидного остатка, даже в случае, если он не содержит метастазы или первичные фокусы рака, делает невозможным эффективную терапию I-131: весь введенный I-131 попадёт преимущественно в этот остаток и разрушит его, не затронув возможные метастазы;
  3. Тиреоидный остаток значительно затрудняет наблюдение пациента при помощи сцинтиграфии щитовидной железы (весь препарат попадет в тиреоидный остаток, но не в возможные метастазы) и мониторинга уровня тиреоглобулина (он будет закономерно определятся при оставлении в организме ткани щитовидной железы).
  4. Тиреоидный остаток значительно осложняет лечение I-131 в случае выявления метастазов в отдаленные сроки.

Наряду с этим, результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что выживаемость и частота рецидивов при высокодифференцированном раке напрямую зависят от объема оперативного вмешательства и последующей терапии радиоактивным йодом-131 [7, 9, 10].

Завершающим аккордом этого раздела будет упоминание о том, что в нашей стране фактически отсутствуют центры по лечению заболеваний щитовидной железы радиоактивным йодом. Того небольшого числа мест, которые имеются в Медицинском радиологическом научном центре РАМН (г. Обнинск) и в радиологической клинике РМАПО в Москве, на всю страну хватить не может. Облучение шеи, которое уже давно показало свою неэффективность, не может заменить лечения I-131 и использоваться не должно. Таким образом, в нашей стране подавляющее число пациентов с раком щитовидной железы, уже по одной этой причине не могут получить лечение, которые бы отвечало требованиям международных алгоритмов.

Возвращаясь к началу статьи, хочется еще раз заметить, что такое положение с лечением рака щитовидной железы соседствует с нерегламентированным "скриниговым" УЗИ щитовидной железы. Получается, что эндокринологи активно, вопреки принятым рекомендациям, "на всякий случай", ищут то, что онкологи, даже желая того, число технически, в связи с невозможностью назначение терапии I-131, не могут лечить, пользуясь отработанными во всем мире алгоритмами.

Организация центров по лечению радиоактивным йодом безусловно будет сопряжена с большими трудностями. Но, в той ситуации которая сложилась в нашей стране вокруг радиоактивного йода, больше всего удивляет тот факт, что проблема отсутствия таких центров даже не поднимается на обсуждение.

КЛИНИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Традиционно, проблема лечения узлового зоба начинается с обсуждения показаний к операции. Увы, вопрос о том, когда вообще показано какое-либо лечение, не обсуждается вообще. Другими словами, получается, что какое-то лечение показано всегда и всем пациентам с узловым зобом. Насколько это правомерно, если принять во внимания данные о распространенности и патологическом значении узлового зоба?

Не разбирая показаний к хирургическому лечению, предлагаем для начала просо согласиться с тем, что оперативное лечение не является основным методом лечения при узловом коллоидном пролиферирующим зобе и оно показано относительно небольшому числу пациентов. Признание этого факта само по себе приведет к снижению того огромного числа оперативных вмешательств, которое предпринимается по поводу этого достаточно безобидного заболевания.

Многие годы в отечественную клиническую практику для лечения таких пациентов активно внедрялась супрессивная терапия препаратами левотироксина. Идея этой терапии: назначив левотироксин, добиться подавления уровня тиреотропного гормона, который является трофическим стимулятором тироцитов; на фоне длительной супрессивной терапии можно ожидать регресса объема зоба. Сразу заметим, что в отечественной клинической практике наряду с тем, что левотироксин не редко назначается по поводу узлового зоба без какого-либо обследования, достаточно редко соблюдается принцип супрессивности: очень часто назначаются мизерные дозы препарата (25 — 50 мкг/сут), которые не способны подавить продукцию ТТГ у большинства взрослых людей.

Исторически, идея назначения супрессивной терапии левотироксином при узловом зобе появилась после того, как ее эффективность была показана при диффузном (эндемическом) зобе. Появились, и продолжают появляться работы, которые констатируют возможность уменьшения размеров узловых образований на фоне этого лечения. Однако, если эффективность лечения диффузного увеличения щитовидной железы при помощи супрессивной терапии мало кто оспаривает (обсуждается только тот факт, что она имеет худший прогноз, по сравнению с лечением препаратами йода как в виде монотерапии, так и в комбинации с тем же левотироксином), то в отношении ее реальной эффективности при узловом эутиреоидном зобе с каждым годом появляется все больше разочаровывающих фактов.

Очень важно отметить, что в настоящее время отсутствуют данные многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследования, доказавших эффективность супрессивной терапии препаратами левотироксина при узловом коллоидном зобе, результаты которых вылились бы в клинические рекомендации. Здесь уместно процитировать выдержку из клинических рекомендаций АССЕ [3]: "Супрессивная терапия L-Т4 у пациентов с узловым зобом является предметом продолжающихся дискуссий. Ряд авторов считает, что такое лечение приводит к уменьшению размеров некоторых узлов, другие сомневаются в его эффективности. Опубликованные исследования поддерживают оба эти мнения. В связи с этим, ААСЕ рекомендует назначение супрессивной терапии L-Т4 при узловом зобе в индивидуальном порядке". Ситуацию осложняет то, что в последующем тексте этот "индивидуальный порядок" не расшифровывается.

Таким образом, назначая супрессивную терапию по поводу узлового эутиреоидного зоба нужно иметь в виду, что, оперируя терминами клинической эпидемиологии [2], речь идет о медицинском вмешательстве с окончательно недоказанной клинической эффективностью. Позиции супрессивной терапии подрывает еще и тот факт, что длительное поддержание реального подавления продукции ТТГ требует назначения относительно больших доз левотироксина. Это несет повышенный риск развития ряда осложнений, в частности остеопении и остеопороза, который максимален для женщин в постменопаузе (в этой группе узловой зоб чаще всего и выявляется) [4].

Наконец, супрессивную терапию нельзя отнести к дешевым видам лечения, поскольку она требует периодических гормональных исследований, многократных УЗИ щитовидной железы на протяжении многих лет (прекращение этого лечение также весьма проблематично), к цене которых следует прибавить стоимость препаратов левотироксина.

Таким образом, не отрицая необходимость дальнейших исследований эффективности и безопасности супрессивной терапии левотироксином при узловом эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе небольшого размера, на сегодняшний день можно заключить, что при этой весьма распространенной патологии (до 40% населения), наиболее оправданной является тактика активного наблюдения, подразумевающая осмотр эндокринологом и УЗИ щитовидной железы с интервалом 1 раз в 2-3 года (указанный интервал обследований не оговаривается в доступных клинических рекомендация и базируется лишь на мнении автора этой статьи). По мнению Tan G.H. и Gharib H. [12], в ситуации, если узлы <1,5 см в диаметре и по данным УЗИ нет подозрения на их опухолевую природу, пациентам достаточно 1 раз в год проводить пальпацию щитовидной железы.