ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 5-6

Перспективы создания проекта клинических рекомендаций по диагностике и лечению узлового зоба

Фадеев В.В.,
Кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова



Табл. 4. Функциональная автономия щитовидной железы при узловом зобе

Автор Год Обследовано Распространенность автономных узлов
Psarras et al. 1972 2736 9,6%
Hamburger et al. 1980 349 5%
Reasner et al. 1985 76 3,9%
Mizukami et al. 1994 600 0,8% декомпенсированная 2% компенсированная
Picini et al. 1994 1.197 4,7% дакомпенсированная 4,6% компенсированная


 

Таким образом, патологическое значение узлового эутиреоидного зоба исчерпывается:

  1. Относительно небольшим риском того, что этот узел является раком щитовидной железы, который, в свою очередь, по современным представлениям, является излечимым заболеванием;
  2. Относительно низким риском значительного увеличения щитовидной железы со сдавлением окружающих органов и формированием косметического дефекта;
  3. Вполне определенным риском развития автономии щитовидной железы и тиреотоксикоза спустя десятки лет после его формирования.

Таким образом, укоренившееся представление медицинской общественности о том, что клиническая парадигма узлового зоба — это только рак щитовидной железы не выдерживает критики. Интересно заметить, что при обсуждении врачами язвенной болезни, онкологическая предрасположенность никогда не доминирует. Тем не менее, на протяжении жизни язвенная болезнь, как известно, развивается у 5 — 10% людей, при этом злокачественное перерождение язвы желудка возникает примерно в 5% случаев [1]. Если сравнить с узловым зобом — все должно быть наоборот, как в плане риска рака, так и в плане прогноза для больного, что наиболее важно.

Как показывают данные аутопсийных исследований, банальный узловой зоб имеют до 40 — 50% людей, которые умирали от других заболеваний, не подозревая о наличии узлового зоба. Именно этот факт нужно учитывать, планируя достаточно агрессивные методы лечения, которые могут существенно ограничить качество жизни пациентов, являются относительно дорогостоящими, не лишены осложнений и клиническая эффективность которых по современным представлениям не доказана.

ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Большинство эндокринологических сообществ и ассоциаций в качестве основного метода исследования щитовидной железы регламентирует пальпацию. Безусловно, чувствительность пальпации в плане выявления узлов щитовидной железы невысока и составляет около 38% [6]. Однако низкая чувствительность компенсируется хорошей специфичностью — пропальпируются только относительно крупные узлы (как правило, больше 1 — 1,5 см), которые могут иметь реальное клиническое значение.

Широкое внедрение в клиническую практику УЗИ и, безусловно, высокая ценность этого метода обследования, с одной стороны, имело революционное значение для диагностики заболеваний щитовидной железы, с другой — породило массу проблем. Основную проблему можно сформулировать так: далеко не все те изменения, которые выявляются при УЗИ щитовидной железы имеют клиническое и патологическое значение. Вывод об этом, в принципе, можно было сделать сопоставив данные о том, что при УЗИ узлы в щитовидной железе выявляются почти у половины всех людей с тем фактом, что эта патология (не вполне правомерный для данной ситуации термин) практически не сопровождается сколько-нибудь значимой летальностью или инвалидизацией.

При УЗИ щитовидной железы могут быть выявлены фокальные изменения ткани щитовидной железы размером от нескольких миллиметров. Может ли оказаться раком "узел" в несколько миллиметров? Да, но чтобы выявить одного такого пациента придется произвести тонкоигольную аспирационную биопсию населению "целого города". Таким образом, проводя УЗИ с целью поиска узлов уже на первом этапе обследования пациента или при отсутствии пальпируемой патологии, мы уже исходно идем на поиск того, что имеет сомнительное клиническое значение.

Простота проведения УЗИ щитовидной железы, оснащенность ультразвуковыми аппаратами большинства лечебных учреждений, и высокая распространенность тиреоидной патологии в популяции привели к тому, что УЗИ щитовидной железы сплошь и рядом стало проводится "на всякий случай". То есть многими лечебными учреждениями, в том числе и крупными институтами, проводится негласное и не регламентированное ни одним эндокринологическим сообществом скрининговое УЗИ щитовидной железы. В табл. 5 приведены необходимые условия для проведения скринига, которые предлагает клиническая эпидемиология [2]. Единственным скрининговым исследованием, которое принято с целью диагностики патологии щитовидной железы, является определение уровня ТТГ у новорожденных для исключения врожденного гипотиреоза. Сравнивая эту патологию со "скриниговым УЗИ" становится очевидной неуместность последнего.

Табл. 5. Показания для скриниговых исследований на примере врожденного гипотиреоза и узлового зоба

Общие показания для скриниговых исследований Врожденный гипотиреоз Узловой зоб
Заболевание является достаточно тяжелым При отсутствии лечения развивается кретинизм — тяжелейшее нарушение психического и физического развития. Патологическое значение узлового эутириодного зоба неоднозначно. Последний выявляется примерно на 40% всех аутопсий.
Существует хороший скриниговый тест ТТГ УЗИ обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, поскольку не позволяет дифференцировать заболевания, протекающие с узловым зобом
Лечение в начальной стадии более эффективно, чем после появления симптомов Назначение заместительной терапии левотироксином в ближайшие дни после рождения почти полностью предотвращает возможные последствия. Каждая "потерянная" неделя значительно снижает шансы нормального развития в дальнейшем. Подтвердивших свою эффективность методов лечения узлового эутиреоидного зоба, для которых польза медицинского вмешательства превышает его риск, в настоящее время нет. Современные алгоритмы лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы обеспечивают практически 100%-ную 10-летнюю выживаемость, даже в случае наличия локальных метастазов.


 

Таким образом, для проведения УЗИ щитовидной железы, в контексте обсуждаемой темы, существует четкое показание: узловое образование щитовидной железы или ее увеличение по данным пальпации. Все остальные образования, то есть те, которые не пальпируются и выявлены при УЗИ, сделанном "на всякий случай", обозначаются как "случайно выявленные". Дальнейшее обследование показано только в случае, если оно превышает в диаметре 1 см (по данным некоторых крупных работ 1,5 см [12]).