ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 5-6

Перспективы создания проекта клинических рекомендаций по диагностике и лечению узлового зоба

Фадеев В.В.,
Кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова



РАБОТЫ, ЛЕЖАЩИХ В ОСНОВЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

По нашим представлениям отечественные клинические рекомендации должны базироваться на мировых аналогах, которые необходимо адаптировать к нашим условиям, а также на данных работ, выполненных на принципах доказательной медицины. При анализе базы данных Medline в интервале с 1990 по 2002 год нами были получены следующие данные (табл. 1).

Табл. 1. Количество научных работ, посвященных узловому зобу (ключевые слова «thyroid nodules») по данным базы Medline за последние 10 лет.

Вариант исследования Число Максимально возможный уровень доказательности
(см. ниже)
Метаанализы (Meta-Analyses) 3 1
Рандомизированные контролируемые исследования (Randomized Controlled Trial) 22 2
Контролируемые исследования (Controlled Trial) 11 3
Клинические исследования (clinical trial) 83 3
Многоцентровые исследования (Multicenter study) 13 3
Обзоры литературы 262 -
Всех публикация 2149 -


 

Продолжает предлагаться много новых методов лечения при узловом зобе, например, опубликовано много работ по использованию алкогольного склерозирования. Как отобрать среди огромного числа опубликованных работ те, которые пригодны для формирования клинических рекомендаций. Практически общепринятые характеристики таких работ представлены в табл. 2.

Табл. 2. Уровни доказательности результатов медицинских исследований, используемые при оценке обоснованности клинических рекомендаций [17]

1. Мета-анализ многих хорошо организованных исследований
2. По крайней мере одно хорошо организованное исследование
3. Хорошо организованное квази-экспериментальное исследование (нерандомизированное контролируемое испытание, исследование "до — после" и когортное и др.)
4. Хорошо организованные неэкспериментальные исследования (сравнительные описательные, исследования корреляций).
5. Описания клинических случаев


 

Много ли в мире создано работ по проблеме узлового зоба, которые бы отвечали первому уровню доказательности? Очевидно нет. В этой связи хотелось бы обратить внимание на то, что большая часть опубликованных работ отслеживает так называемые суррогатные (косвенные) показатели. Работы изучающие узловой зоб, казалось бы, совершенно логично изучают влияние тех или иных воздействий на размер узла. Лечение признается эффективным и начинает активно рекомендоваться, если размер узла уменьшается. Но как это отражается на продолжительности жизни больного, на инвалидизации и оправдывает ли такое клиническое вмешательство неизбежные финансовые затраты? Улучшается в результате такое лечения качество жизни пациента? Каков отдаленный прогноз (через 10 — 20 лет) для всех этих показателей? Здесь заметим, что если обратиться к данным аутопсий, большая часть людей с узловым зобом на протяжении всей жизни не догадывается о его наличии и умирает от других причин.

Тем не менее, во всем мире функционируют клинические рекомендации по диагностике и лечению узлового зоба, которые базируются в том числе и на «согласованном мнении» экспертов.

Итак, перейдем непосредственно к обсуждению проблем узлового зоба, а именно проблем соответствия отечественной клинической практики международным алгоритмам.