ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 3
Резистентность к тиреоидным гормонам
О. Баккер, В.М. Версинга Амстердам (Нидерланды)
Division of Endocrinology, Academic Medical Centre, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam,
The Netherlands Thyroid international 3 - 2001
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания переводчика отмечены *)
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Во-первых, пациенты с RTH имеют весьма специфичный фенотип: низкий рост, отставание костного возраста, крыловидные лопатки, а также глухонемота [Refetoff, 1967]. Дальнейшие исследования показали, что пациенты с RTH могут иметь более широкий спектр клинических симптомов (табл. 2) [Beck-Peccoz и Chatterjee, 1994]. К настоящему времени описано около 600 случаев синдрома RTH [Weiss 1999a], при этом распространенность (prevalence) RTH составляет около 1 случая на 50.000 населения [Snyder, 1997].
Клиническая картина синдрома RTH гетерогенна. У ряда пациентов какие-либо жалобы отсутствуют или выражены незначительно, у других имеются очевидные симптомы гипотиреоза или тиреотоксикоза, порой сочетаясь у одного и того же пациента. В зависимости от клинической картины синдром RTH ранее подразделялся на две формы. Вариант синдрома, при котором у пациентов эутиреоз на периферии достигается повышением продукции Т4, в той или иной степени компенсирующей RTH, и у которых имеются симптомы гипотиреоза, обозначался как генерализованная резистентность к тиреоидным гормонам (GRTH). В случае, если у пациентов имели место симптомы тиреотоксикоза, вариант синдрома обозначался как гипофизарная резистентность к тиреоидным гормонам (PRTH). К сожалению, это подразделение, по данным последующих исследования, оказалось весьма условно и не имеет какой-либо патофизиологической основы. Так, симптомы тиреотоксикоза обнаруживались у пациентов, которым диагностировалась GRTH. Кроме того эти два варианта синдрома оказались сопоставимы по таким признакам, как возраст, пол, наличие зоба, уровням свободных Т3, Т4 и ТТГ. Зоб обнаруживается примерно в 2/3 случаев RTH (табл. 1). Если зоб сочетается с тахикардией, тремором и высоким уровнем Т4, нередко устанавливается неправильный диагноз болезни Грейвса [Bantle, 1982].
Таблица 1.
Клинические и лабораторные данные, характерные для RTH
| Гормональное исследование | |||
| норма | RTH | RTH отсутствует | |
| Повышение уровня свободного Т4 (пмоль/л) | 12.8–24.4 | 41±2.1 | 17.9±0.5 |
| Повышение уровня свободного Т3 (пмоль/л) | 3.8–8.4 | 11.4±1.5 | 6.5±0.4 |
| Нормальный или несколько повышенный уровень ТТГ (мЕд/л) | 0.5–4.5 | 3.15±0.3 | 2.5±0.2 |
| Клинические проявления | Распространенность | ||
| Зоб | 65–95 % | ||
| Тахикардия | < 50–80% | ||
| Эмоциональные нарушения | 73% | ||
| Рецидивирующие инфекции ЛОР-органов | 47% | ||
| Расстройства концентрации внимания | 45% | ||
| Гиперактивность, проблемы с обучаемостью | 19–42% | ||
| Низкий IQ (<85) | 35–50% | ||
| Задержка костного возраста | 29–47% | ||
| Выпадение волос | 21% | ||
| Низкий рост | 18–26 % | ||
В графе «Норма» приведены популяционные нормы уровней гормонов, в графе «RTH» - показатели, выявленные у пациентов с синдромом резистентности к тиреоидным гормонам, а в графе «RTH отсутствует» - у их здоровых родственников [адаптировано по Brucker-Davis, 1995; Weiss и Refetoff, 2000].
В настоящее время, при использовании высокочувствительных методов определения уровня ТТГ, риск такой ошибки весьма небольшой. Было показано, что биологическая активность ТТГ у пациентов с RTH больше, чем в норме, несмотря на его нормальную иммунореактивность и способность стимулировать продукцию Т4 и Т3 щитовидной железой [Persani, 1994].
В начале производится исходная оценка ряда показателей обмена веществ в
периферических тканях (Т), которые приведены в табл. 2. Далее пациент на протяжении
3 дней получает по 25 мкг Т3 каждые 12 часов (суммарно 50 мкг). На 4 день исследования
(Т) повторяются, после чего пациент начинает принимать большую дозу Т3, с постепенным
увеличением ее до 200 мкг в сутки (100 мкг каждые 12 часов). На 10 день определение
показателей обмена (Т) проводится в последний раз [адаптировано по Refetoff, 1993].
Принцип интерпретации теста представлен в тексте и таблице 2.
Расстройства концентрации внимания и гиперактивность значительно чаще обнаруживалась у детей с RTН (75%), по сравнению с их здоровыми родственниками (15%). Кроме того, у детей с RTH отмечались расстройства приобретения навыков чтения и артикуляции [Brucker-Davis, 1995]. У трети пациентов с RTH отмечался низкий уровень интеллектуального развития (IQ < 85), проявляющийся плохой обучаемостью. К этим данным необходимо относиться критично, поскольку результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что в когорте детей с расстройствами концентрации внимания и гиперактивностью не было обнаружено случаев RTH. По данным еще одного исследования, у детей с RTH отмечается задержка внутриутробного развития, низкий индекс массы тела (30% случаев), низкий рост в детском возрасте и задержка костного возраста [Brucker-Davis, 1995]. Окончательный рост взрослых с RTH не отличается от обычного. Какого-либо нарушения пубертатного развития, фертильности или уменьшения продолжительности жизни при RTH не наблюдается.
У взрослых с RTH отмечается снижение минеральной плотности костной ткани (МПК), особенно в области шейки бедренной кости (индекс Z в среднем – 0.41). Кроме того, характерной патологией считается рецидивирующие инфекции, поражающие легкие и верхние дыхательные пути, а также нарушения слуха, которые могут быть связаны с рецидивирующими инфекциями ЛОР-органов в детском возрасте [Brucker-Davis, 1995]. В пожилом возрасте с повышенной частотой выявляется мерцание предсердий.
