ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации По материалам консенсуса Европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса (EUGOGO)

По материалам консенсуса Европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса (EUGOGO)

Материал подготовлен и адаптирован О.И. Виноградской и В.В. Фадеевым

Лечение умеренно тяжелой ЭОП (табл. 9, 10)

1. Всем ли пациентам с умеренно тяжелой ЭОП требуется лечение?

• Большинству пациентов этой категории показано лечение ЭОП, кроме пациентов с бессимптомным течением или отказавшихся от лечения.
• При умеренно тяжелой и активной (CAS ≥ 3/7) ЭОП показана иммунносупрессивная терапия.

2. Консервативное лечение умеренно тяжелой ЭОП

• Глюкокортикоиды (ГК). ГК могут назначаться в/в, перорально, локально (ретробульбарно или субконъюнктивально) [34]. При пероральном приеме ГК необходимо назначать в достаточно большой дозе на длительный период времени. Рандомизированных плацебо-контролируемых исследований не проводилось. Однако, выполнялись открытые или рандомизированные исследования с целью сравнения пероральной терапии ГК с другими видами лечения [46, 47, 49, 56–61]. Было показано, что при пероральном приеме ГК оказываются эффективны примерно в 33–63% случаев, особенно в случае изменений мягких тканей глазницы, недавно развившихся изменений глазодвигательных мышц и нейропатии зрительного нерва. Частой проблемой является рецидив ЭОП как в случае отмены ГК, так и при снижении их дозы. Другой проблемой является достаточно частое развитие побочных эффектов. Ретробульбарные или субконъюнктивальные инъекции ГК менее эффективны, чем пероральные ГК [62]. Длительная терапия ГК per os сопровождается риском развития остеопороза [48], который можно уменьшить назначением бисфосфанатов или других антирезорбтивных препаратов [63, 64]. Пульс-терапия ГК более эффективна, чем пероральная терапия (% ответивших ~ 80% против ~50%; табл. B) [3, 4, 46–50, 65]. В настоящее время не доказано преимущество какого-либо режима в/в введения ГК (табл. B). Хотя пульс-терапия ГК лучше переносится пациентами по сравнению с терапией таблетированными ГК [46, 49], но при терапии высокими кумулятивными дозами ГК (66, 67) примерно у 0,8% пациентов было отмечено развитие острого поражения печени и летальной печеночной недостаточности [67]. Безопасной является суммарная доза метилпреднизолона менее 8 грамм [68].
• Рентгенотерапия на область орбит. По данным открытых исследований эффективность рентгенотерапии (РТ) составляет около 60% [3, 4, 65]. Обычно используется следующая схема РТ: 20 Грей (Гр) на орбиту, разделенных на 10 доз в течение 2 недель [69]. Тем не менее, режим с облучением по 1 Гр в неделю в течение 20 недель лучше переносим и также эффективен [70]. Увеличение дозы не сопровождается усилением эффективности [71]. При этом было выявлено, что режим низких доз облучения (суммарная доза 10 Гр), столь же эффективен, как и стандартный режим (суммарная доза 20 Гр) [70]. В рандомизированных клинических исследованиях было показано, что эффективность РТ такая же, как и пероральной терапии ГК [59]. В двух недавних рандомизированных клинических исследованиях было обнаружено, что РТ более эффективна по сравнению с группой контроля (которая получала ложное облучение) в отношении улучшения подвижности глаз и снижении выраженности диплопии [72, 73]. В другом рандомизированном клиническом исследовании эффективность РТ поставлена под сомнение [74]. РТ обычно хорошо переносится пациентами, но может вызвать транзиторное утяжеление глазных симптомов, которое предотвратимо одновременным назначением ГК [3, 65]. Данные относительно отдаленной безопасности РТ обнадеживают [75–77], но актуальным остается предположение относительно канцерогенеза у молодых пациентов, особенно моложе 35 лет [69, 75–77]. Кроме того, в ближайшее время после РТ развивается катаракта, лечение которой, как правило, не составляет больших трудностей. Ретинальные микрососудистые аномалии были обнаружены у небольшого количества пациентов [78], главным образом у лиц с тяжелой артериальной гипертензией (АГ) или диабетической ретинопатией (ДР), последняя является противопоказанием к РТ [79, 80]. Возможно, сахарный диабет (СД), даже при отсутствии ретинопатии, является фактором риска развития изменений сетчатки после РТ [77], хотя явных доказательств этого факта не существует [76]. Таким образом, СД при отсутствии ДР может рассматриваться как относительное противопоказание к проведению РТ (см. табл. 12).
• Комбинация ГК (или пероральная, или местная) с РТ более эффективна, чем каждый из них в отдельности [56, 81]. Рандомизированных клинических исследований показывающих, что в/в введение ГК в сочетании с РТ эффективнее, чем только в/в введение ГК недостаточно.

   

• Терапия отчаяния или терапия с недоказанной эффективностью включает в себя лечение аналогами соматостатина [82–85], азатиоприном [86], циамексоном [87] и в/в иммуноглобулинами (Ig) [88, 89]. Два исследования показали преимущество комбинации пероральных ГК с циклоспорином [57, 58]. Некоторые открытые исследования показали потенциальную эффективность иммуномодуляторов, таких как ритуксимаб [90], этанерцепт [91]. Хотя рандомизированных клинических исследований в достаточной мере не проводилось.

3. Снижает ли консервативное лечение последующую необходимость в реконструктивной хирургии или наоборот ее эффективность?

• На настоящий момент не проводилось рандомизированных клинических исследований относительно того, снижается ли необходимость в реконструктивной хирургии после консервативной терапии. До сих пор этот вопрос остается открытым.
• Предположение о том, что рентген-индуцированный фиброз может уменьшить эластичность тканей глаза и, следовательно, снизить эффективность последующей терапии, не доказано [92, 93].

4. Какова роль хирургии в лечении умеренной ЭОП?

• Реконструктивная хирургия включает в себя следующие процедуры: а) декомпрессию орбиты при выраженном экзофтальме или ретробульбарной боли/дискомфорте и ощущении «песка в глазах», ассоциированным с экзофтальмом [94], b) коррекцию косоглазия, с) вмешательства на веках, и d) блефаропластику, в вышеперечисленном порядке.
• Почти все исследования указывают на эффективность и достаточную безопасность декомпрессии орбиты [95–101], однако отсутствуют данные, какая техника является предпочтительной, из-за разнородности групп исследуемых и недостаточного количества самих рандомизированных клинических исследований [93, 95, 96].
• Операции на глазодвигательных мышцах (ГДМ) и веках позволяют скорректировать диплопию, улучшить функцию век и внешний вид.
• Реконструктивная хирургия косоглазия и век при неактивной ЭОП более эффективна. Длительное течение ЭОП не является противопоказанием к реконструктивной хирургии [94].

5. Оказывает ли декомпрессия орбиты негативное влияние на последующую консервативную терапию?

• В случае рецидива ЭОП после реконструктивной хирургии системная терапия ГК и/или РТ могут назначаться с обычной ожидаемой эффективностью [99].