ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2005 год № 2

Сопутствующая аутоиммунная патология при заболеваниях щитовидной железы

Энтони Уитман
Русский перевод д.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены *)

ДРУГИЕ ОРГАНОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пернициозная анемия

Ассоциация пернициозной анемии и АЗЩЖ является первым описанным сочетанием аутоиммунных тиреопатий с другой аутоиммунной патологией. По данным систематизации более 3200 случаев, которые были описаны в 4 обзорах, опубликованных между 1962 и 1971 годом, у 1,7 – 2,3% пациентов с болезнью Грейвса и у 4,2 – 12,3 пациентов с аутоиммунным гипотиреозом определялась пернициозная анемия [23]. Эти показатели существенно превышают известную распространенность пернициозной анемии в общей популяции, которая составляет около 0,15%. Кроме того, у пациентов с АЗЩЖ, судя по всему, повышена распространенность носительства антител к внутреннему фактору и париетальным клеткам желудка. Распространенность пернициозной анемии особенно высока у пациентов с сочетанием АЗЩЖ и СД-1. В исследовании, которое включало 497 пациентов с СД-1, антитела к париетальным клеткам желудка были выявлены у 21%, АТ-ТПО в этой группе выявлялись в 34%, по сравнению с пациентами, у которых антитела к париетальным клеткам не определялись [24]. По данным другого исследования, в группе из 63 пациентов с сочетанием СД-1 и АЗЩЖ, у одного уже имела место пернициозная анемия, в дальнейшем она была выявлена ещё у трех пациентов; в итоге распространенность анемии в этой группе пациентов составила 8,5% [25]. Скрининговое исследование на пернициозную анемию, судя по всему, целесообразен у пациентов с сочетанием АЗЩЖ и СД-1, с другой стороны, у пациентов с пернициозной анемией вполне резонна оценка функции щитовидной железы, поскольку распространенность носительства АТ-ТПО среди них достигает 50%.

Витилиго

Взаимосвязь витилиго и АЗЩЖ давно известна. По данным недавнего анкетного исследования, проведенного в США и Великобритании, в которое вошли 2624 пациента с витилиго, оказалось, АЗЩЖ были выявлен у 17% пациентов (у 21% женщин и у 6% мужчин), что в 8 раз чаще, чем в контрольной группе [26]. Только у 2/3 пациентов, включенных в это анкетное исследование, удалось конкретизировать диагноз АЗЩЖ: преимущественно (88%) речь шла о гипотиреозе. Меньшие показатели были выявлены в немецком исследовании, в которое вошли 321 пациент с витилиго: АЗЩЖ встречались у 7,8% пациентов, но и этот показатель превысил ожидаемый [27]. В австрийском исследовании ультразвуковые признаки АИТ определялись у 21% пациентов (n = 106) с витилиго [28]. Большинство клиницистов полагает, что у пациентов с витилиго целесообразна скрининговая оценка функции щитовидной железы.

Патология тонкой кишки

Она встречается значительно чаще, чем предполагалось ранее и может клинически нетипично манифестировать у взрослых. Диагностика энтеропатий существенно улучшилась с внедрением в практику определения антител к эндомизию, обладающих высокой чувствительностью (>85%) и специфичностью (>97%). Тот факт, что энтеропатия ассоциирована с АЗЩЖ, хорошо известен. Так, по данным одного из обзоров, антитела к эндомизию определялись у 3 из 136 пациентов в США, а общая распространенность энтеропатии среди пациентов с АЗЩЖ была расценена как 2 – 4,8% [29]. Примерно такие же данные были получены в итальянском исследовании, согласно которому распространенность энтеропатии среди пациентов с АЗЩЖ (n = 220) составила 3,3% по сравнению с 0,4% в контрольной группе [30]. Авторы этого исследования рекомендовали скрининг энтеропатии у пациентов с АЗЩЖ, тем не менее, остаются не вполне понятным преимущество его проведения у пациентов без каких-либо симптомов, у которых, в случае выявления патологии, соблюдение безглутеновой диеты маловероятно. С глутен-чувствительной энтеропатией четко ассоциирован герпетиформный дерматит, при котором у 10% пациентов встречаются АЗЩЖ, а у 50% - антитела к щитовидной железе [31].

Аутоиммунный гепатит

Первичный билиарный цирроз – ещё одно заболевание, распространенность которого в прошлом недооценивалась. Оно строго ассоциировано с носительством антимитрохондриальных антител, которые могут появиться за несколько лет до манифестации заболевания. Антимитохондриальные антитела были обнаружены у 2% из 357 пациентов – носителей АТ-ТПО [32]. По данным недавнего исследования 160 пациентов с первичным билиарным циррозом АЗЩЖ выявлялись у 23%, при этом авторы сделали вывод о том, что эта распространенность не сильно превышает распространенность АЗЩЖ в общей, обследованной ими популяции соответствующего возраста и пола [33]. Взаимосвязь АЗЩЖ и хронического активного гепатита ещё менее очевидна, при этом нельзя исключить, что это отчасти связано с тем, что ранние работы могли включать пациентов с гепатитом С, который, судя по всему, с АЗЩЖ ассоциирован [34]. Одно недавнее небольшое (n = 44) исследование пациентов с АЗЩЖ, у которых был исключён гепатит С, выявило у двух из них печёночно-почечные микросомальные антитела 1 типа; у этих двух пациентов и ещё двух других был диагностирован аутоиммунный гепатит [35]. Полученная распространенность многократно превзошла предполагавшуюся, однако в исследовании отсутствовала контрольная группа и в него была включена очень маленькая выборка.

Миастения

Ассоциация Myasthenia gravis (MG) и болезни Грейвса хорошо и давно известна. Предполагается, что АЗЩЖ встречаются у 10% пациентов с MG. В случае сочетания с АЗЩЖ, MG характеризуется более легким течением с преимущественным вовлечение глазодвигательных мышц и более редким вовлечением тимуса и выявлением антител к рецептору ацетилхолина [36]. По данным последнего исследования, АИТ сочетался с MG с той же частотой, что и болезнь Грейвса. Ещё в одном исследовании, в которое вошли 124 пациента с MG, АЗЩЖ были выявлены у 7,3% из них [37]. Неспецифические изменения эхоструктуры щитовидной железы были обнаружены у 11,6% из 337 пациентов с MG [38]. Все эти данные подтверждают наличие ассоциации между MG и АЗЩЖ, несмотря на некоторые противоречивые данные [39], при этом ассоциация из всех АЗЩЖ, судя по всему, ограничивается только болезнью Грейвса. Скрининг на АЗЩЖ среди пациентов с MG скорее оправдан.

Гнёздной алопеция

Несколько неконтролируемых описаний серий случаев позволяют предполагать ассоциацию АЗЩЖ и гнёздной алопеции, однако контролируемое исследование, проведенное в Малайзии, не выявило среди пациентов с гнёздной алопецией повышение вероятности носительства АТ-ТПО [40]. Тем не менее, среди 80 кувейтских детей с гнёздной алопецией у 17,5% было выявлено нарушение функции щитовидной железы или носительство антитиреоидных антител [41]. У 9 детей определялся повышенный уровень ТТГ, а у 6 из них – антитиреоидные антитела. Эти данные, хотя и полученные в неконтролируемом исследовании, соответствуют данным более ранних исследований и являются достаточно веским аргументов в пользу взаимосвязи между двумя этими заболеваниями.

Рассеянный склероз

У трети пациентов с рассеянным склерозом (РС), которые получали лечение моноклональными антителами, развивается болезнь Грейвса, что может свидетельствовать о предрасположенности пациентов с РС к развитию этого заболевания [42]. Тем не менее, по данным скринингового обследования 152 пациентов с РС и 437 лиц контрольной группы, различий распространённости АЗЩЖ выявлено не было [43]. Внутригрупповой анализ показал, что повышенный риск развития АЗЩЖ возможно в большей степени определяется у мужчин с РС, по сравнению с женщинами. Это подтверждают результаты недавнего исследования, в котором АЗЩЖ были выявлены у 9,4% среди 96 мужчин с РС и только у 1,9% в контрольной группе мужчин (n = 101); среди 257 женщины повышения распространенности АЗЩЖ выявлено не было [44].

У родственников пациентов с РС первой линии родства болезнь Грейвса встречается чаще, чем в общей популяции [45], хотя, по данным этого исследования её распространенность не была увеличена у самих пациентов с РС. Таким образом, при РС имеет место общая предрасположенность к аутоиммунной патологии, которая может модулироваться такими факторами, как пол и иммунотропная терапия. Скрининг АЗЩЖ у пациентов с РС вряд ли оправдан, за исключением больных, которым назначалось иммуномодулирующая терапия.