ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2005 год № 1
Аутоиммунный тиреоидит и беременность
Алекс Ф. Мулер и Ари Бергхаут (Alex Muller & Arie Berghout)
Thyroid international 3 – 2004
1. ВВЕДЕНИЕ
Тиреоидиты представляют собой воспалительные заболевания щитовидной железы (ЩЖ) [1]. Среди них наиболее часто встречается аутоиммунный тиреоидит; среди прочих этиологических факторов следует указать инфекции, терапию 131I и проч. [1]. Аутоиммунные тиреопатии могут сопровождаться нарушением фертильности, при этом не только на этапе зачатия и беременности, но и в послеродовом периоде. С другой стороны, сама беременность может способствовать манифестации аутоиммунных заболеваний ЩЖ.
2. АНТИТЕЛА К ЩЖ И САМОПРОИЗВОЛЬНОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
2.1. Этиология и патогенез
В связи с тем, что у плода экспрессируется огромное число отцовских антигенов гистосовместимости, вполне понятно, что беременность серьезнейшим образом сказывается на иммунной системе женщины. Более того, в ситуации нарушения адаптационных возможностей иммунной системы повышается риск самопроизвольного прерывания беременности (СПБ) [2]. Во время беременности, благодаря совместному действию ряда механизмов, происходит подавление активности цитотоксического и цитолитического звеньев клеточно-опосредованного иммунного ответа [3]. Во-первых, трофобласт экспрессирует специфические отцовские молекулы МНС 1-го класса, которые обозначаются как HLA-G и могут функционировать как лиганды для натуральных киллеров (NK), предотвращая атаку этими клетками плода [4]. Во-вторых, под влиянием кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ), стимулируется экспрессия апоптотических Fas-лигандов (Fasl) на трофобласте и плодной поверхности децидуальных клеток. Апоптоз активированных Т-лимфоцитов, индуцированных Fasl также стимулируется КРГ. Таким образом, активированные плацентарные материнские лимфоциты, судя по всему, погибают в результате апаптоза. Описанные процессы увеличивают вероятность успешной имплантации и развития эмбриона на ранних сроках [5].
Наряду с адаптационными изменениями на локальном уровне в системе мать-плод, происходят и системные изменения. Как минимум отчасти они регулируются локальной продукцией эстрогенов и ХГЧ [2, 6, 7]. Действуя совместно, эти гормоны периориентируют иммунную систему от деструктивного клеточного ответа, опосредованного Т-хелперами 1-го типа (Th-1), в сторону гуморальной иммуносупрессии, опосредованной Т-хелперами 2-го типа (Th-2) [3].
2.2. Самопроизвольное прерывание беременности в случаной выборке женщин
Stagnaro-Green et al [8] обследовали 552 женщины без нарушения функции ЩЖ и обнаружили, что носительство антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и/или к тиреоглобулину (АТ-ТГ) является фактором риска СПБ в первом триместре (17% против 8,4% в контрольной группе). Аналогичные данные были получены Glinoer D., et al [9], которые обследовали 45 женщин-носительниц АТ-ТПО и 603 женщины без АТ-ТПО и показали, что СПБ значимо чаще происходило в основной группе (13,3% против 3,3%). С тех пор было опубликовано ещё несколько сообщений, подтверждающих эту концепцию (рис. 1), при этом, в первую очередь, повышенным риском СПБ сопровождалось носительство АТ-ТПО [10 - 12].
В проспективном исследовании, в которое были включены 54 женщины без нарушений функции ЩЖ и которым планировалось проведение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), не было выявлено статистически значимой связи между носительством АТ-ТПО и СПБ. Тем не менее, у носительниц АТ-ТПО СПБ произошло в 33% случаев, тогда как в контрольной группе – только у 19% женщин [13]. Результаты нашего исследования противоречат результатам упоминавшихся исследования, что можно объяснить несколькими причинами [14]. Во-первых, сама по себе распространённость носительство АТ-ТПО среди беременных была достаточно низка, а в тех случаях, когда они определялись, напряженность аутоиммунной реакции была достаточно низка. Во-вторых, мы определяли уровень АТ-ТПО у женщин до наступления беременности, тогда как другие исследователи – уже после её наступления. Принимая во внимание иммунологические изменения, которые происходят во время беременности [15], эти отличия в дизайне могли приводить к включению в исследование женщин с менее выраженной аутоиммунной агрессией против ЩЖ, что, отчасти, может объяснить полученные отличия. Кроме того, мы обследовали женщин, которым было предпринято ЭКО, тогда как в другие исследования включались женщины с обычной беременностью. Суммируя сказанное, в настоящее время существует достаточно свидетельств о связи носительства АТ-ТПО и СПБ.
2.3. Привычное невынашивание беременности
В общей популяции примерно у 0,3 – 3% женщин происходит 3 и более СПБ [16]. В большинстве случаев, причина привычного невынашинваия остается неизвестной [16]. В одном из исследований Bussen и Steck [17] сравнивали распространенность носительства АТ-ТПО у 28 женщин с привычным невынашиванием; контрольную группу составили 28 женщин. В результате оказалось, что в основной группе АТ-ТПО определялись у 39% женщин, а в контрольной – у 7% (p < 0,001). Аналогичные результаты были получены Kutteh et al и Mecacci et al [18, 19] (рис. 2). Тем не менее, Esplin et al, не обнаружили отличий распространенности носительства АТ-ТПО у женщин с привычным невынашиванием и отсутствием СПБ в анамнезе [20]. Это можно объяснить достаточно высокой распространенностью носительства АТ-ТПО в контрольной группе [20, 21].
Два исследования изучали исходы беременности у женщин с СПБ в анамнезе (рис. 3). Pratt et al [22] показали, что у носительниц АТ-ТПО очередная беременности прерывается существенно чаще, чем в контрольной группе. С другой стороны, Rusworth et al [23] в похожем исследовании такой связи не обнаружили. Таким образом, суммируя приведенные данные, можно говорить о том, что данные о связи носительства антител к ЩЖ и привычного невынашивания, которое определяется как три и более СПБ, противоречивы.