ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2003 год № 2

Материалы 74-го ежегодного съезда Американской Тиреоидологической Ассоциации

Лос-Анджелес, Калифорния, США, 7 – 10 октября 2002 г.
Thyroid international – 2003 - №1. Комментирует Г. Хеннеманн (Роттердам, Нидерланды)
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены *)
(* Полные рефераты всех представленных на съезд работ можно свободно получить на сайте АТА (www.thyroid.org) в подразделе "Annual Meetings")



РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(* под оперативным лечением рака щитовидной железы во всех приведенных далее исследованиях подразумевается тиреоидэктомия [В.Ф.])

Powell J., et al., (Rochester, Minnesota, USA) изучали значение определения уровня тиреоглобулина (ТГ) и сканирования всего тела (СВТ) после стимуляции рекомбинантым человеческим ТТГ (рчТТГ) для послеоперационного наблюдения пациентов с фолликулярно-клеточным раком щитовидной железы (ФКРЩЖ). Среди 93 пациентов, которым был выполнен тест со стимуляцией рчТТГ, у 31 пациента на фоне супрессивной терапии L-T4 как исходно, так и после стимуляции рчТТГ не выявлялся ни ТГ, ни антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и не обнаруживалась тиреоидная ткань по данным СВТ. У 21 из этих 31 пациента был папиллярный рак ЩЖ, а еще у 10 - фолликулярный или гюртлеклеточный рак. При использовании в качестве показателя рецидива или сохранения тиреоидной ткани в организме повышение уровня ТГ > 2 нг/мл, указанные изменения были выявлены у 5 пациентов, у 3 из которых это потребовало изменения схемы лечения. Авторы делают вывод о том, что если у пациентов с ФКРЩЖ на фоне супрессивной терапии не определяется ТГ, проведение теста с рчТТГ имеет небольшое клиническое значение. (Комментарий. Заключение сделанное авторами, в какой-то мере, провокационно, но если оно будет подтверждено в других исследованиях, это позволит существенно уменьшить стоимость наблюдения за пациентами. Однако, обратите внимание на результаты исследований, представленных ниже).

Robbins R.J., et al., (New York, USA) ретроспективно изучали взаимоотношение показателей ТГ на фоне супрессивной терапии L-T4 и после стимуляции рчТТГ у 291 пациента, получавшего лечение по поводу высокодифференцированного рака ЩЖ (ВДРЩЖ). Функциональная чувствительность тест-системы для определения уровня ТГ составляла 0,6 мкг/л. Тиреоидная ткань (метастазы, оставшаяся после операции), на основании теста с рчТТГ была выявлена у 18% пациентов с базальным уровнем ТГ менее 0,6 мкг/л, у 88% с базальным уровнем ТГ 3 – 8 мкг/л и у 100% пациентов с уровнем ТГ более 7 мкг/л. Вне зависимости от диапазона показателей, базальный уровень ТГ, на фоне супрессивной терапии L-T4, имел большую чувствительность по сравнению со стимулированным. Тем не менее, кривая соотношения чувствительности и специфичности показала, что диагностическая точность было выше для стимулированного уровня ТГ, особенно когда базальный уровень ТГ находился в диапазоне менее 2 мкг/л. В противоположность предыдущему сообщению, авторы этой работы сделали вывод о целесообразности проведения теста с рчТТГ у пациентов с ВДРЩЖ, у которых на фоне супрессивной терапии не определяется ТГ, при этом указывают на то, что вероятность обнаружения остаточной ткани среди таких пациентов достаточно низка и составляет менее 6%, что согласуется с данными предыдущего исследования.

Robbins R.J., et al., (New York, USA) провели ретроспективное (4 года) исследование, в которое были включены пациенты с ВДРЩЖ с метастазами, захватывающими йод. Всем пациентам производилась тиреоидэктомия с последующей терапией I-131. Последний назначался либо после отмены супрессивной терапии I-131, либо после назначения рчТТГ. Среди пациентов, которым отменялась супрессивная терапия, полная ликвидация тиреоидной ткани была отмечена: в области ложа ЩЖ – в 81,5% случаев (n = 124), шейных лимфатических узлов – в 64,3% (n = 70), легких – в 33,3% (n = 54), средостенье – 58,6% (n = 29), костях – 4,5% (n = 22).

Spencer C., et al., (Los Angeles, California, USA) изучали тесты для определения уровня ТГ второй генерации с повышенной функциональной чувствительностью (0,09 нг/мл) и меньшим нижним порогом нормы (3,0 нг/мл). Исследование подразумевало определение уровня ТГ, в 22 парах сывороток, в которых ТГ не обнаруживался. Было показано, после стимуляции рчТТГ системы 2-го поколения обнаружили ТГ у 14 из 22 пациентов, а тесты 1-го поколения – у 12 из 22 пациентов у которых эти тест системы обнаружили базальный уровень ТГ. У 4 из 5 пациентов с неопределяемым уровнем ТТГ при помощи системы 2-го поколения, последний был выявлен после стимуляции рчТТГ. В 17 из 22 случаев, в которых при помощи системы 2-го поколения был выявлен ТГ, не было обнаружено какой-либо зависимости между базальным и стимулированным уровнем ТГ, а также степенью его повышения после стимуляции. Авторы делают вывод о том, что тест даже тест системы 2-го поколения определения уровня ТГ обладают недостаточной чувствительностью, поскольку у 14 из 22 пациентов они позволили обнаружить ТГ только после стимуляции рчТТГ. В связи с этим авторы считают необходимым разработку систем 3-го поколения, функциональная чувствительность которых должна быть 100-кратно увеличена. Такие системы позволили бы увеличить информативность определения базального уровня ТТГ, и уменьшили бы необходимость проведения теста с рчТТГ, что существенно снизит стоимость наблюдения за пациентами с ВДРЩЖ.

Robbins R.J., et al., (New York, New York, USA) в тесте с рчТТГ исследовали динамику уровня ТГ у пациентов, получавших лечение по поводу ВДРЩЖ (*тиреоидэктомия + терапия I-131). Медиана инкремента ТГ в ответ на введение рчТТГ составила 0 у пациентов без признаков прогрессирования заболевания, 0,5 мкг/л у пациентов с остатками тиреоидной ткани в области ложа ЩЖ по данным сцинтиграфии с I-131, 2 мкг/л у пациентов с поражением шейных лимфоузлов, 37 мкг/л у пациентов с метастазами в легкие и 415 мкг/л у пациентов с костными метастазами. Авторы делают вывод о том, что степень повышение уровня ТГ зависит от локализации метастазов ВДРЩЖ.

Sadouk M., et al., (Montreal, Quebec, Canada) изучали клиническое значение определения уровня мРНК в сыворотке крови для наблюдения пациентов, получавших лечение по поводу ВДРЩЖ. Уровень мРНК определялся при помощи ПЦР у 63 пациентов. Кроме того, исследовался уровень ТТГ, ТГ и АТ-ТГ. У всех пациентов лечение подразумевало тотальную тиреоидэктомию с последующей терапией I-131. Для выявления остаточной ткани ЩЖ и метастазов использовалось сканирование всего тела (СВТ) с I-131, при этом они были выявлены у 23 из 40 пациентов, у которых не было никаких других признаков прогрессирования заболевания. Уровень мРНК ТГ был повышен у 14 из 23 и у 8 из 40 больных соответственно. Диагностическая чувствительность и специфичность составила соответственно 61% и 80% для мРНК ТГ против 78% и 65% для самого ТГ. Диагностическая чувствительность мРНК ТГ для пациентов с повышенным уровнем ТТГ на фоне отмены супрессивной терапии L-T4 составила всего 50%. У двух пациентов с уровнем ТГ более 1000 мкг/л мРНК ТГ в сыворотке вообще не была обнаружена. Авторы делают вывод о том, что определение уровня мРНК нельзя рассматривать в качестве альтернативы определению уровня самого ТГ.

Fatemi S., et al., (Los Angeles, California, USA) изучали прогностическое значение определения уровня антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) после тиреоидэктомии по поводу ВДРЩЖ у 287 пациентов. После операции пациентам определяли уровень АТ-ТГ, сцинтиграфию с целью обнаружения метастазов и остаточной тиреоидной ткани в области ложа ЩЖ. Среди пациентов с АТ-ТГ у 28,3% прогрессирование заболевания (метастазы, остаточная ткань) в среднем через 3,9 лет обнаруживалось у 28,3% больных, по сравнению с 15,8% пациентов без АТ-ТГ. Последние обнаруживались у 92% пациентов с прогрессированием МРЩЖ и у 67%, у которых его не отмечалось на протяжении более 5 лет после начального лечения. Авторы делают вывод о том, что наличие у пациента АТ-ТГ можно рассматривать в качестве одного из прогностических факторов. (Комментарий. Как это следует из представленных данных, среди пациентов без прогрессирования заболевания доля носительства АТ-ТГ также достаточно велика).

Passero С., et al., (Providence, Rhode Island; USA) рекомендовали 59 пациентам, оперированным по поводу ВДРЩЖ, перед назначением аблативной терапии I-131, диету, со сниженным содержанием йода (менее 50 мкг йода в день). В дальнейшем не было обнаружено какой-либо корреляции между уровнем потребления йода и эффективностью аблации или уровнем ТГ после неё. Был сделан вывод о том, что перед аблативной терапией I-131 пациенту нет необходимости соблюдать диету со сниженным содержанием йода.

Faggiano A., et al., (Villejuif, Cedex, France) изучали экспрессию NIS в 26 щитовидных железах, удаленных при профилактической тиреоидэктомии, которая выполнялась родственникам больных МРЩЖ в рамках МЭН-2А, в связи с обнаружением у них характерных мутаций RET-протоонкогена. Возраст пациентов составил 3 – 39 лет. Было обнаружено, что уровень экспрессия NIS был выше у лиц молодого возраста (p < 0,05), тогда как экспрессия других функциональных белков не зависела от возраста, в котором была предпринята операция. Авторы делают вывод о том, что с более высокой экспрессией NIS у молодых людей может быть связана их большая подверженность к развитию радиационно-индуцированного рака щитовидной железы.

Pacini F., et al., (Pisa, Italy) сравнивали информативность различных прогностических шкал, которые используются при ВДРЩЖ по данным наблюдения 1053 пациентов. Анализировались шкалы EORTC, TNM, система клинических классов (университет Чикаго), система MACIS (клиника Мэйо) и система университета Огайо. В результате был сделан вывод о том, что все перечисленные шкалы имеют примерно одинаковую прогностическую ценность.

Tuttle R.M., et al., (New York, New York, USA) ретроспективно анализировали 464 дозиметрические исследования, в которые суммарно были включены 335 пациентов, которые получали I-131 в состоянии гипотиреоза после тиреоидэктомии по поводу метастазирующего ВДРЩЖ. Максимально переносимая активность (МПА) составила мерее 140 мКи у 2% больных, менее 200 мКи у 9% и менее 250 мКи у 16% пациентов. Анализ показал, что с возрастом пациентво происходит незначительное изменение МПА примерно до 60 лет. Эмпирическая активность в 140 мКи редко достигает МПА в возрасте до 70 лет, активность в 200 мКи составляет МПА у 14% пациентов в возрасте 60 – 69 лет и у 15% пациентов в возрасте 70 – 79 лет. Авторы делают вывод о том, что 140 мКи очень редко является МПА лишь у очень пожилых пациентов, а 200 – 250 мКи – часто достигает МПА у пациентов старше 60 лет.