ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 2
Материалы 12-го международного тиреоидологического конгресса 2 – 27 октября, Киото (ЯПОНИЯ)
THYROID INTERNATIONAL 1/2 - 2001 Редакторы: Г. Хеннеманн и Е.П. Креннинг (Роттердам). Издатель: компания Мерк КGaA, Дармштадт, Германия. Комментарии Г. Хеннеманна, Роттердам (Нидерланды)
В конгрессе приняло участие около 1000 ученых со всего мира, которые представили около 600 научных работ. Мы приводим результаты лишь некоторых работ, которые имеют непосредственное клиническое значение.
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Wartofsky L., et al. (Washington, DC, USA) изучали алгоритм длительного наблюдения за пациентами с дифференцированным раком щитовидной железы, подразумевающий определение уровня тиреоглобулина после стимуляции рекомбинантным человеческим ТТГ (рчТТГ) без сцинтиграфии щитовидной железы. (*Введение рчТТГ пациенту, у которого полностью удалена щитовидная железа, при наличии метастазов и/или местного рецидива высокодифференцированного рака, приведет к повышению уровня тиреоглобулина. Одно из важный преимуществ методики – отсутствие необходимости длительной отмены терапии Т4, для того, чтобы спровоцировать естественное повышение уровня ТТГ). В это многоцентровое исследование были включены пациенты, которым от 1 до 10 лет назад была произведена тотальная или предельно субтотальная тиреоидэктомия с последующей аблацией остаточной ткани щитовидной железы радиоактивным йодом-131. Все больные получали супрессивную терапию тиреоидыми гормонами со стойким поддержанием уровня ТТГ < 0,5 МЕ/мл и уровнем тиреоглобулина < 5 нг/мл. Целью продолжающегося до настоящего времени исследования является наблюдение 500 пациентов. К настоящему времени были получены следующие предварительные результаты. Из 118 пациентов (средний возраст 47,7 лет) у 64% был папиллярный, у 13% фолликулярный, у 20% папиллярно-фолликулярный рак, а у 3% - рак из клеток Гюртле. После введения рчТТГ повышение уровня тиреоглобулина более 2 нг/мл было отмечено у 14% пациентов. Несмотря на то, что речь идет о предварительных данных, авторы делают вывод о том, что определение стимулированного с помощью рчТТГ уровня тиреоглобулина может использоваться для длительного наблюдения за пациентами с высокодифференцированным раком щитовидной железы. (Комментарий. Речь идет только о предварительных результатах. Например, авторы не приводят данных о том, как соотносится информативность определения стимулированного с помощью рчТТГ тиреоглобулина с классическим вариантом определения уровня тиреоглобулина после отмены супрессивной терапии Т4).
Аналогичным образом, Lippi F., et al. (Pisa, Italy) изучали диагностическую ценность введения рчТТГ у 40 пациентов, которым была произведена тотальная тиреоидэктомия с последующей терапией радиоактивным йодом-131 по поводу высокодифференцированного рака. У всех пациентов на фоне супрессивной терапии Т4 тиреоглобулин в крови не определялся. Результаты теста со стимуляцией рчТТГ были сопоставимы с определением уровня тиреоглобулина после 2-х месячной отмены Т4. У 20 из 40 пациентов после введения рчТТГ был выявлен подъем уровня тиреоглобулина, максимально на 3 день. У всех 20 пациентов были обнаружены метастазы. У этих же больных, после отмены супрессивной терапии Т4, произошло повышение уровня тиреоглобулина, при этом до более высоких значение, чем после стимуляции рчТТГ. Тиреоглобулин после отмены Т4 не определялся у всех тех пациентов, у которых не было обнаружено его повышения после введения рчТТГ. (Комментарий. Число пациентов, включенных в это исследование ограничено, однако аналогичные результаты были получены и другими авторами. Таким образом, при наблюдении за пациентами с дифференцированным раком щитовидной железы отмена Т4 с последующим определением уровня тиреоглобулина в дальнейшем может быть заменена тестом с рчТТГ).
Collins B.J. et al. (Chicago, IL, USA; Naples, Catanzaro, Italy) исследовали экспрессию RET-протоонкогена у 30 пациентов с папиллярным раком щитовидной железы, которые получили в детстве облучение области шеи. Контрольную группу составили 34 пациента с папиллярным раком щитовидной железы без облучения области шеи в анамнезе. Экспрессия RET-протоонкогена была обнаружена в 86,7% папиллярных раков у пациентов, подвергавшихся в детстве облучению и в 52,9% раков у необлученных пациентов (p = 0,006). Авторы делают вывод о том, что экспрессия RET-протоонкогена не ограничивается только случаями рака, возникшего у облученных пациентов, но в этом случае речь идет о строгой ассоциации папиллярного рака с экспрессией RET.
Fatemi S., et al. (Cantara St. Panorama City; Santa Monica, USA) изучали изменение титров антител к тиреоглобулину у 27 пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы на протяжении в среднем 5,6 лет. (*Проблема носительства антител к тиреоглобулину пациентами, получавшими лечение по поводу дифференцированного рака, активно обсуждается в связи с тем, что антитела к тиреоглобулину могут искажать результаты определения уровня тиреоглобулина. Какие-либо патогенетические параллели между раком и аутоиммунным тиреоидитом, в данном случае, не проводятся). У 12 из обследованных пациентов со стойкой ремиссией, антитела со временем определяться перестали. У 7 пациентов, у которых были выявлены метастазы, титр антител к тиреоглобулину сохранялся на прежнем уровне, а у 7 пациентов с прогрессирующим метастатическим процессов титр антител к тиреоглобулину повышался. Авторы сделали вывод о том, что у пациентов, получавших лечение по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, постепенное снижение титра антител к тиреоглобулину, в сочетании с отсутствием в плазме тиреоглобулина, свидетельствует о стойкой ремиссии. В целом, авторы полагают, что динамика титра антител к тиреоглобулину отражает изменения уровня циркулирующего тиреоглобулина и может использоваться в качестве дополнительного онкомаркера при дифференцированном раке щитовидной железы. Более того, было показано, что повышение уровня антител к тиреоглобулину часто сопровождает терапию радиоактивным йодом и может использоваться в качестве контрольного параметра эффективности этого лечения. (Комментарий. Результаты этой работы могут иметь большое практическое значение и легко объяснимы, если исходить из того, что антитела к тиреоглобулину перестают определяться после того, как из организма полностью исчезает тиреоглобулин).
Park Y.J., et al. (Seoul) провели похожее исследование 147 пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы. Авторами были выделены пациенты с циркулирующими антителами к тиреоглобулину. В первой группе больных тиреоглобулин определялся, во второй - нет. Было показано, что в обеих группах увеличивающийся уровень антител к тиреоглобулину после полного удаления щитовидной железы действительно мог свидетельствовать о рецидиве заболевания. Авторы рекомендуют определение уровня антител к тиреоглобулину, особенно у пациентов, у которых после полного удаления щитовидной железы по поводу высокодифференцированного рака все же сохраняется низкий уровень тиреоглобулина.
Hamilton T.E. et al., (Seattle, Washington, USA) изучали чувствительность физикального исследования в комбинации с УЗИ в диагностике рака щитовидной железы у 3.430 пациентов, включенных в Ханфордское исследование (Hanford Thyroid Disease Study). Тонкоигольная аспирационная биопсия была проведена лицам с пальпируемыми узлами или узлами, превышающими 1,5 см в диаметре. Пальпируемые узлы в щитовидной железе были выявлены у 243 пациентов. Из оставшихся 3.187 пациентов, у которых узлы не пальпировались, у 1.165 при УЗИ был выявлен 1 и более узлов. У 27 пациентов было суммарно обнаружено 30 узлов, превышающих в диаметре 1,5 см. В 19 из 27 случаях ТАБ оказалась информативной, при этом только в 1 из 19 случаев были получены данные за злокачественность узлового образования. На основании полученных данных авторы сделали вывод о том, что УЗИ имеет значительно большую диагностическую ценность по сравнению с физикальным исследованием в оценке структуры щитовидной железы. Однако, наряду с этим был сделан вывод о нецелесообразности использования УЗИ щитовидной железы в качестве рутинного скринингового метода исследования, поскольку он не позволяет выявить большего количества раков щитовидной железы по сравнению с внимательной пальпацией. (Комментарий. Результаты этого исследования весьма поучительны. Все более частое использование УЗИ в качестве рутинного метода исследования щитовидной железы приводит к значительному повышению стоимости обследования пациента без существенной пользы для него. Таким образом, показания для УЗИ щитовидной железы должны ограничиваться случаями, при которых выявляется патология при пальпации. С другой стороны, в недавнем исследовании Marqusee E. et al. [Ann. Intern. Med. – 2000 - Vol. 133, Vol. 7, P. 696] было показано, что при проведении УЗИ щитовидной железы пациентам с подозрением на патологию щитовидной железы, диагностическая ценность этого метода значительно возрастает).
Ceccarelli С. et al. (Pisa, Italy) провели сканирование всего тела у 315 пациентов после полного удаления щитовидной железы по поводу рака, у которых на фоне супрессии ТТГ L-T4 ("Эутирокс") в крови не определялся тиреоглобулин. Ни у одного из пациентов метастазы выявлены не были, но у 120 из них в области удаленной щитовидной железы выявлялся некоторый захват йода. После очередного курса терапии I-131 у 99,4% этих пациентов захват йода в области удаленной щитовидной железы был полностью ликвидирован. Авторы сделали вывод о нецелесообразности сканирования всего тела у пациентов с неопределяемым уровнем тиреоглобулина на фоне супрессивной терапии Т4. (Комментарий. Полученные результаты очень практичны и не являются неожиданными, в связи с принятой концепцией о том, что тиреоглобулин является чувствительным и специфичным маркером, позволяющим судить о наличии в организме остаточной ткани щитовидной железы или метастазов высокодифференцированного рака).
Sasou S. et al. (Morioka, Japan) показали, что при папиллярном раке в щитовидной железы очень часто определяются множественные фокусы опухоли. Были исследованы 239 щитовидных желез, удаленных по поводу папиллярного рака. Множественные фокусы были выявлены в 61,1% случаев: в той же доле в 23,0%, в другой доле – в 13,0%, в обеих долях в 25,1%. (Комментарий. Полученные данные уже давно известны и в очередной раз указывают на то, что при папиллярном раке в большинстве случаев речь идет о мультифокальном процессе. Другой вопрос, станут ли эти фокусы рака щитовидной железы активны или останутся in situ. Тем не менее, в настоящее время, наиболее принято мнение о том, что при папиллярном раке первым этапом лечения является тиреоидэктомия).
Lee S.J. et al. (Seoul, Korea) исследовали ценность FDG-PET (* позиционная эмиссионная томография с F-18-фтордезоксиглюкозой) как метода предоперационной диагностики стадии опухолевого процесса при папиллярном раке щитовидной железы у 22 пациентов. Ни у одного из пациентов при сцинтиграфии с I-131 метастазы в шейных лимфоузлах выявлены не были. Результаты FDG-PET сравнивались с гистологическим исследованием лимфатических узлов удаленных при операции. Из 85 удаленных групп шейных лимфоузлов в 56 случаях при гистологическом исследовании были выявлены метастазы. Чувствительность и специфичность FDG-PET в определении метастазов составила 80% (45/56) и 83% (24/29) соответственно. Авторы делают вывод о том, что FDG-PET является ценным методом предоперационной диагностики метастазов рака щитовидной железы.
Nilsson M. et al.(Göteborg, Sahlgrenska; Sweden) изучали механизм подавления захвата йода щитовидной железой после сцинтиграфии с I-131, используя культуру тироцитов свиньи. Было показано, что захват йода непосредственно после введения I-131 подавлен не был, но снижался через 3 дня. Подавлению захвата йода препятствовало назначение перхлората или отсутствие стимулирующего воздействия ТТГ во время сцинтиграфии. Результаты работы свидетельствуют о том, что подавление захвата йода при сцинтиграфии с I-131 обусловлено селективным подавлением транспорта йода.
Moncayo R. et al. (Innsbruck, Austria) изучали эффективность лечения метастазирующего рака щитовидной железы с использованием аналогов соматостатина, меченных иттрием-90 (Y-90-SST), у 19 пациентов (2 фолликулярных, 7 папиллярных, 3 онкоцитарных, 4 медуллярных и 3 анапластических рака), у которых при сцинтиграфии с I-131 метастазы не визуализировались. (* Метастазы рака щитовидной железы могут терять способность накопления I-131; клетки недифференцированного и онкоцитарного рака вообще не экспрессируют Na-I-симпортер). Пятнадцать пациентов, у которых при сцинтиграфии с аналогами соматостатина (111-In-DOTA-Lanreitide или 111-In-OctreoScan) была визуализирована опухолевая ткань, получили 1-7 курсов лечения Y-90-SST в дозе 925 MBq или 1,295 MBq на курс. По предварительным данным, положительная динамика наблюдалась у 4, стабилизация процесса у 5, а дальнейшее прогрессирование у 2 пациентов; 4 больных умерло. (Комментарий. Несмотря на то, что речь идет о предварительных результатах, использованный метод лечения может в последствии приобрести ценность в лечении больных с метастазами рака щитовидной железы, не накапливающих I-131).
