ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 4
Систематические обзоры
Впервые на русском языке опубликованы в "Журнале международной медицинской практики" (переведена с разрешения ACP - ASIM)
1. Комбинированная терапия радиоактивным йодом и преднизоном предотвращает появление и прогрессирование офтальмопатии при болезни Грейвса
Bartalena L., Marcocci B., Bogazzi F., et al. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophtalmopathy.// N Engl J Med. - 1998 - Vol. 338. - P. 73 - 78. (accompanying commentary by W.E. Clutter).
Перевод сделан с разрешения
American College of Physicians, from "Radioiodine plus prednisone prevented development or progression of ophtalmopathy in patients with Graves hyperthyroidism". ACP J Club 1998;128:71.
ЦЕЛЬ
Сравнить эффективность метимазола, монотерапии радиоактивным йодом, комбинированной терапии радиоактивным йодом и преднизоном при болез-ни Грейвса-Безедва с легкой формой офтальмопатии или без нее.
Структура исследования: Рандомизированное контролируемое испытание; продолжительность наблюдения - 12 мес.
Клиническая база Пиза, Италия.
БОЛЬНЫЕ
443 больных (средний возраст 42 года, 81% женщины) с болезнью Грейвса и легкой формой офтальмопатии или без нее. Критерии исключения: тяжелая офтальмопатия, требующая лучевой терапии и назначения глюкокортикои-дов; зоб больших размеров, требующий тиреоидэктомии; противопоказания к применению кортикостероидов. Все больные наблюдались до конца испы-тания.
ЛЕЧЕНИЕ
В течение первых 3-4 мес. все больные получали метимазол. После этого 150 больным назначали радиоактивный йод (120 - 150 мкКи/г ткани щито-видной железы), 145 больным - радиоактивный йод с последующим введе-нием преднизона (0,4 - 0,5 мг/кг/сут в течение 1 мес. с постепенным умень-шением дозы в течение последующих 2 мес.). 148 больных продолжали по-лучать метимазол.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ (КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ)
Появление, прогрессирование или обратное развитие офтальмопатии.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
В группе монотерапии радиоактивным йодом офтальмопатия появлялась или прогрессировала чаще, чем у продолжавших получать метимазол (15 и 3% соотв.; р<0,001). Ни у одного из больных, получавших комбинированную те-рапию радиоактивным йодом и преднизоном, не отмечено возникновения или прогрессирования офтальмопатии (р<0,001 при сравнении с монотера-пией радиоактивным йодом). Обратное развитие уже имевшейся офтальмо-патии при комбинированной терапии радиоактивным йодом и преднизоном наблюдалось чаще, чем при терапии метимазолом (67 и 4% соотв.; р<0,001), однако оно не отмечено ни у одного больного в группе монотерапии радио-активным йодом (р<0,01 при сравнении с комбинированной терапией радио-активным йодом и преднизоном). У 65% больных, получавших только ра-диоактивный йод, наблюдались преходящие симптомы офтальмопатии или ее прогрессирование (в основном изменения мягких тканей), а у 5% этих больных развилась стойкая диплопия, сохранявшаяся до конца испытания.
ВЫВОДЫ
При лечении болезни Грейвса офтальмопатия чаще прогрессировала у боль-ных, получавших монотерапию радиоактивным йодом, чем у получавших метимазол. Комбинированная терапия радиоактивным йодом и преднизоном предотвращала появление и прогрессирование офтальмопатии.
КОММЕНТАРИЙ
В США большинство эндокринологов считают радиоактивный йод средст-вом выбора при болезни Грейвса в отсутствие беременности. Офтальмопатия Грейвса, которая может приводить к ретробульбарному отеку, хемозу, проп-тозу, диплопии или слепоте, рассматривается как отдельное проявление бо-лезни Грейвса и не всегда соответствует степени тяжести тиреотоксикоза. Было много споров о том, какие препараты, применяемые для лечения бо-лезни Грейвса, чаще способствуют возникновению или прогрессированию офтальмопатии; опытные специалисты отмечают, что назначение радиоак-тивного йода редко приводит к развитию клинически значимой офтальмопа-тии [1]. L. Bartalena et al. показали, что при монотерапии радиоактивным йо-дом появление или прогрессирование офтальмопатии наблюдается чаще, чем при лечении метимазолом, и что дополнительное назначение достаточно вы-соких доз преднизона в течение 3 мес. не только предотвращает появление новых симптомов, но и способствует обратному развитию уже имевшейся офтальмопатии. В большинстве случаев после монотерапии радиоактивным йодом офтальмопатия проявлялась изменениями мягких тканей без ухудше-ния зрения. Однако у 5% больных этой группы развилась стойкая диплопия. У 24% больных, имевших офтальмопатию до лечения, после монотерапии радиоактивным йодом наблюдалось прогрессирование симптоматики, а у 8% из 78 больных без исходной офтальмопатии такая терапия способствовала ее появлению (в этой группе у всех больных, кроме одного, она оказалась пре-ходящей). В отсутствие исходной офтальмопатии слабый положительный эффект, обусловленный добавлением преднизона, вряд ли перевесит небла-гоприятные побочные эффекты самого радиоактивного йода. Однако при на-личии таких нарушений зрения, как диплопия, преднизон предотвращает прогрессирование офтальмопатии у четверти больных и в большинстве слу-чаев способствует ее обратному развитию. В ходе дальнейших исследований следует выяснить, можно ли достичь подобных результатов, начиная тера-пию преднизоном позже, при наличии тяжелой офтальмопатии.
William E. Clutter
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri, USA
1. Gorman C.A. J Clin Endocrinol Metab 1995;80: 340-2.
