ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 4

Систематические обзоры

Впервые на русском языке опубликованы в "Журнале международной медицинской практики" (переведена с разрешения ACP - ASIM)



2. Обзор: в общей популяции госпитализированных больных диагностиче-ская точность высокочувствительных методов определения уровня ти-реотропного гормона невелика

Attia J., Margetts P., Guyatt G. Diagnosis of thyroid disease in hospitalized patients. A systematic review.// Arch Intern Med. - 1999. - Vol. 159. - P. 161;658 - 165 (accompanying Commentary by D.C. Bauer).
ACP J Club 2000;132:33. "Review: sensitive thyrotropin testing in unselected inpatients has low diagnostic accuracy".

ЦЕЛИ

Оценить диагностическую значимость выявления клинических признаков и симптомов заболевания щитовидной железы (ЩЖ), а также применения вы-сокочувствительных методов определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) у больных, госпитализированных по поводу других заболеваний.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

База данных MEDLINE - поиск по двум группам ключевых слов: заболева-ния щитовидной железы, когортные исследования, клинические признаки или симптомы; тиреотропный гормон, госпитализированные больные, чувст-вительность или специфичность. Библиографические списки в статьях по со-ответствующей тематике. Поиск проводили два автора независимо друг от друга.

ОТБОР ИССЛЕДОВАНИЙ

Публикации на английском языке об исследованиях, в которые были вклю-чены >50 больных. Исследования, в ходе которых определялась диагности-ческая ценность выявления клинических признаков и симптомов заболева-ний ЩЖ, включали в обзор в том случае, если полученных данных было достаточно для расчета отношения правдоподобия положительного резуль-тата (ОП+). Исследования, посвященные оценке информативности опреде-ления уровня ТТГ, включали в том случае, если в них участвовали лица с острыми заболеваниями или больные, госпитализированные по поводу лю-бых заболеваний, кроме заболеваний ЩЖ; применялись новейшие (второго или третьего поколения) методы, а после излечения основного заболевания проводилось контрольное измерение уровня ТТГ.

ВЫБОР ДАННЫХ

Два автора независимо друг от друга отбирали данные о характеристиках больных; типе исследования; диагностических стандартах; продолжительно-сти наблюдения, количестве выявляемых клинических признаков и симпто-мов заболеваний ЩЖ. Для каждого из изучавшихся показателей были рас-считаны значения ОП+. Качество диагностических методов оценивали по трем параметрам (продолжительность наблюдения при нормальных резуль-татах обследования и в случае выявления отклонений от нормы; наблюдение более чем за 60% больных с выявленными отклонениями от нормы после из-лечения основного заболевания; использование четких и ясных диагностиче-ских критериев заболеваний ЩЖ).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Выявление клинических признаков и симптомов. Ни в одном из найденных исследований не определялась диагностическая ценность выявления клини-ческих признаков и симптомов заболеваний ЩЖ у больных, госпитализиро-ванных по поводу другого заболевания. Критериям включения соответство-вали 8 исследований, в которых определялась диагностическая ценность вы-явления таких признаков и симптомов у амбулаторных больных; отдельные признаки и симптомы изучали в 6 исследованиях, 4 из которых были откры-тыми. В 2 других исследованиях (1017 и 1193 участников) авторы использо-вали анкеты с вопросами о наличии клинических признаков и симптомов ги-потиреоза; после обработки данных значение ОП+ для снижения аппетита составило 2; для микседемы 2,2; для сухости кожи 2,2; для наличия заболе-ваний ЩЖ в анамнезе 2,3. В 2 исследованиях определялась диагностическая ценность общего количества выявленных признаков и симптомов заболева-ний ЩЖ. Одно из этих исследований было слепым (135 участников; у 7% из них было подтверждено нарушение функции ЩЖ); при числе выявленных характерных признаков и симптомов >5, 2-4 и 0-1 значения ОП+ равня-лись соответственно 6,75; 1,14 и 0,20.

Определение уровня ТТГ. Лишь в 2 из 8 отобранных исследований данных оказалось достаточно для расчета ОП+ в популяции госпитализированных больных. При выявлении гипертиреоза ОП+ составило 7,7 (пороговое значе-ние уровня ТТГ <0,1 мкМЕ/мл; n=272; функция ЩЖ была повышена у 4% больных), а при выявлении гипотиреоза - 11,1 (пороговое значение уровня ТТГ >20 мкМЕ/мл; n=157; функция ЩЖ была понижена у 8% больных).

ВЫВОДЫ

Ни в одном из выявленных исследований не изучалась диагностическая цен-ность выявления признаков и симптомов заболевания щитовидной железы у больных, госпитализированных по поводу другого заболевания. Большинст-во исследований, проведенных в амбулаторных условиях, были открытыми; при этом значения отношения правдоподобия положительных результатов обследования оказались низкими. В случае применения высокоточных мето-дов определения уровня ТТГ отношение правдоподобия положительного ре-зультата равнялось 7,7 при выявлении гипертиреоза (пороговое значение уровня ТТГ <0,1 мкМЕ/мл) и 11,1 при выявлении гипотиреоза (пороговое значение уровня ТТГ >20 мкМЕ/мл).

КОММЕНТАРИЙ

Назначая исследование функции ЩЖ, врачи редко задумываются о его диаг-ностической ценности и вероятности получения ложноположительного ре-зультата. J. Attia et al. обобщили все имеющиеся данные о лабораторной оценке функции ЩЖ у больных, госпитализированных по поводу другого заболевания. Плодом кропотливого поиска опубликованных данных и их анализа с использованием общепринятых критериев оценки диагностических исследований [1] стали обзор литературы и разработанные авторами практи-ческие рекомендации.

Главным недостатком этого анализа (как и многих исследований на эту тему) представляется нерешенная проблема бессимптомного нарушения функции ЩЖ, которое подразумевает сочетание низкого или высокого уровня ТТГ с нормальным уровнем гормонов ЩЖ. У большинства больных это состояние действительно протекает бессимптомно, но появляются все новые и новые свидетельства того, что при субклинических нарушениях функции ЩЖ по-вышается риск осложнений в виде нарушения функции сердечно-сосудистой [2] и опорно-двигательной [3] систем, особенно у людей пожилого возраста. Во многих исследованиях, включенных в обзор J. Attia et al., сложный во-прос выявления субклинической дисфункции ЩЖ вовсе не затрагивался. Широкое использование новейших (третьего и четвертого поколения) мето-дов определения ТТГ должно снизить число ложноположительных результа-тов этого исследования у госпитализированных больных [4].

В ходе данного исследования получено количественное подтверждение того, о чем многие врачи догадывались и раньше: в общей популяции госпитали-зированных больных заболевания ЩЖ с характерными клиническими про-явлениями встречаются довольно редко, в большинстве случаев анализ от-дельно взятых признаков и симптомов не помогает в выявлении этих заболе-ваний, а определение уровня ТТГ помогает не всегда. В дальнейшем необхо-димо проводить исследования, посвященные оценке роли субклинических нарушений функции ЩЖ и их лечению.

Douglas C. Bauer - University of California at San Francisco San Francisco, California, USA