ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2012 год № 3

УЗИ узловых образований щитовидной железы: современный подход

Алптекин Гурсой и Мурат Фаик Эрдоган

---

---

Ультразвуковая эластография узловых образований щитовидной железы

Плотная консистенция узла щитовидной железы при пальпации является признаком злокачественности. Однако сама пальпация является достаточно субъективным методом оценки и зависит от опыта врача, который ее проводит. Поэтому для оценки жесткости тканей используют новый инструментальный метод - ультразвуковую эластографию даже в случае непальпируемых узлов.

Эластографию применяют для оценки очаговых образований молочных желез, щитовидной железы, предстательной железы, лимфатических узлов. Кроме того, ее применяют для оценки общей структуры того или иного органа и для оценки возможного отторжения трансплантата при трансплантации печени, почек. Совсем недавно с помощью эластографии стали проводить оценку жесткости артериальной стенки, стабильности бляшки, плотности шейки матки при начинающейся родовой деятельности и при мониторинге области абляции при лечении опухолей.²²

В настоящее время на рынке доступно три типа аппаратов для ультразвуковой эласто-графии. Ультразвуковая эластография в режиме реального времени (RTE), как правило, используется для оценки образований щитовидной железы. С помощью цветовой эластографии полуколичественным методом проводится вычисление коэффициента жесткости, сравнивая значения плотности узла и окружающей паренхимы щитовидной железы. Далее мы обсудим опыт, включая нашу работу, использования эластогра-фа Hitachi-R. Совсем недавно компанией SuperSonic была разработана эластография сдвиговой волны (SWE), позволяющая напрямую оценивать эластичность узла, выраженную в кПа. Вариабельность результатов такой эластографии при обследовании одного и того же пациента разными исследователями достаточно низка.²³ Компания Siemens Acuson-R на основе технологии ультразвуковой визуализации с усиленным акустическим импульсом (ARFI) представила новый вид эластографии, позволяющий оценить эластичность узла и жесткость ткани щитовидной железы. Однако из-за небольшой области исследования (около 1 см²) требуется проведение повторных измерений.²⁴

Принцип эластографии в реальном времени состоит в том, что плотные образования не деформируются, а эластичные образования обладают способностью сжиматься под давлением. Таким образом, система анализирует количество искажений, которые возникают во время небольшого давления датчиком на образование. При эластографии в режиме реального времени система анализирует движение частиц под влиянием давления датчиком. Поскольку этот вид эластографии в основном зависит от специалиста, который проводит исследование, его воспроизводимость невысока.

При эластографии сдвиговой волны или ARFI передача продольного акустического импульса приводит к смещению ткани, в результате чего от области возбуждения распространяются поперечные волны. На фоне несущего В-режим ультразвукового луча создается источник сдвиговых волн, движущийся в среде со сверхзвуковой скоростью. Эластичность ткани количественно определяется на основе скорости распространения в ней сдвиговой волны. Чем жестче ткань, тем быстрее распространяется в ней сдвиговая волна.

Клинический опыт и доказательная база

Изначально эластография была внедрена для оценки локальных образований молочной железы.²⁵ В последующем Rago и Asteria модифицировали ее для узловых образований щитовидной железы.^26-28 Lyschk представил результаты эластограмм узлов щитовидной железы.²⁹ Для проведения эластографии исследователь должен оказывать давление на исследуемую область, совершая определенные движения датчиком. Давление отображается на экране в виде баллов от 1 до 6 или между диаграммами. Исследуемая область сдавливается, а затем расслабляется в результате 3-4 легких быстрых нажатий, «толчков» датчиком. После сохранения данных генерируется изображение деформации.

Рисунок 10. Шкала эластичности для узловых образований щитовидной железы (модифицировано Rago и Asteria )^26,27

Процесс занимает примерно 10-15 секунд, после чего изображение выводится на дисплей. На рисунке 10 представлена шкала эластичности для узловых образований щитовидной железы (модифицировано Rago и Asteria).^26,27 В последующем Rago упростил шкалу до трех категорий.²⁸ На рисунке 11 изображен доброкачественный узел с характерным для него индексом жесткости ткани, равным 2 баллам, 4 балла характерны для злокачественного узла.

Рисунок 11. Индекс жесткости доброкачественного узла равен 2 баллам, злокачественного узла - 4 баллам. B - (жесткость узла), А - (жесткость ткани щитовидной железы), В/А - соотношение жесткостей

Согласно результатам многих исследований эластография в режиме реального времени является достаточно точным методом диагностики рака щитовидной железы.^26-42 Результаты недавно проведенного метаанализа подтверждают высокую чувствительность и специфичность эластографии в диагностике рака щитовидной железы.⁴³ Однако возможности этих исследований несколько ограничены. Так, в первой группе гистологическое заключение было доступно у всех пациентов, тогда как во второй - лишь у некоторых. Кроме того, все эти исследования являются ретроспективными с небольшим объемом выборки и/или со смещением выборки, что является основным лимитирующим фактором. Поэтому мы провели собственное проспективное исследование по оценке RTE в диагностике рака щитовидной железы. В нашем исследовании приняли участие 194 пациента (237 узловых образований щитовидной железы).²¹

Эластичность оценивалась следующим образом: Тип 1 - высокая эластичность, тип 2 - промежуточная, тип 3 - низкая (т.е. высокая жесткость). Как минимум дважды была проведена ТАБ всех узлов. Критериями доброкачественности узла служили результаты цитологического исследования, отсутствие роста узла за 6 месяцев наблюдения. При получении промежуточного или подозрительного в отношении злокачественности цитологического заключения или заключения, подтверждающего наличие рака, проводилось оперативное лечение: тиреоидэктомия или ге-митиреоидэктомия. У 45 пациентов (23%) было обнаружено 58 (25%) карцином. По результатам нашего исследования оказалось, что RTE обладает ограниченной чувствительностью и положительной прогностической ценностью в диагностике рака ЩЖ и не превышает возможности УЗИ В-режима. Специфичность и негативная прогностическая значимость эластографии такие же, как и УЗИ В-режима.²¹ В таблице 3 суммированы результаты анализируемых исследований. По данным нашего исследования RTE обладает меньшей чувствительностью и специфичностью в диагностике рака щитовидной железы, чем было заявлено ранее. Позже, в 2012 г., работа Moon et al. с участием 677 пациентов подтвердила наши выводы.⁴⁴

В большинстве представленных исследований, включая и наши данные, показано, что диагностическая ценность эластографии снижается, если в узлах имеются макрокальцинаты.

Таблица 3. УЗ-характеристики узлов щитовидной железы (доброкачественные vs злокачественные)

Авторы исследования	Год	Режим	N па­ци­ен­тов	Сред­ний воз­раст	N узлов	N зло­ка­чест­вен­ных уз­лов	% злока­чест­вен­ных уз­лов	% гисто­ло­ги­чес­ких за­клю­че­ний	% ци­то­ло­ги­чес­ких за­клю­че­ний	Чув­стви­тель­ность	Спе­ци­фич­ность	PPV	NPV
Lyshchik et al. (29)	2005	SR	31	50	52	22	42,3	98,1	1,9	82	96	95	88
Rago et al. (26)	2007	CE 4-5/5	92	41	92	31	34	100	-	100	97	100	98
Hong et al. (35)	2009	CE4-6/6	90	46	145	49	33,8	100	-	88	90	81	93
Kagoya et al. (36)	2010	*SR>1,5 CE 3-4/4	44	61,8	47	11	23,4	95,7	4,3	*90 73	*50 54	*36 38	*95 89
Wang et al. (40)	2010	CE 4-5/5	51	48,6	51	31	61	100	-	91	90	94	85
Vorlander et al. (37)	2010	SR >6,6	309	47,2	309	50	16,2	100	-	70	82	43	93
Çakir et al. (45)	2011	CE 4-5/5	292	46	391	125	32	100	-	58	71	49	78
Asteria et al. (27)	2008	CE 3-4/4	67	53	86	17	19,8	29,1	70,9	94	81	55	98
Rubaltelli et al. (30)	2008	CE 3-4/4	40	55	51	11	21,6	42,5	57,5	82	88	64	95
Tranquart et al. (31)	2008	CE 3-4/4	96	58	108	6	5,6	7,4	92,4	100	93	46	100
Dighe et al. (32)	2008	SR	58	51	62	10	18,9	38	62	88	78	47	97
Friedrich-Rust et al. (33)	2009	CE 3-4/4	50	53,5	53	7	13,2	43	57	86	87	50	98
Gietka Czernal. M et al. (38)	2010	CE 4-5/5	52	45	53	22	41,5	51,9	48,1	86	97	95	91
Nign et al. (39)	2010	*SR>4,2 CE 3-4/4	99	54,9	99	32	32,3	24,2	75,8	*82 82	*72 83	ND	ND
Bhatia et al. (42)	2011	CE 3-4/4	94	ND	80	24	19	33	67	75	74	72	77
Unluturk et al. (21)	2012	*SR>2,1 CE 3/3	194	46	237	58	25	30,4	69,6	*69 47	*67 80	44	83
Moon et al. (45)	2012	4-5/5 3-4/4	676	49,7	703	217	31	31,1	68,9	15,7 65,4	95,3 58,2	59,6 41,2	71,7 79,1

В таблице суммированы результаты всех исследований по эластографии узловых образований щитовидной железы. PPV - положительная прогностическая ценность,
NPV - отрицательная прогностическая ценность, SR - отношение показателей жесткости, CE - цветовая доплерография, * - анализ мощности проводился в соответствии с измерением отношения показателей жесткости. ND - не определено.

Кроме того, с увеличением размера узлов чувствительность и положительная прогностическая ценность эластографии падает. Эластография мало информативна, если узел представлен преимущественно кистозным компонентом или располагается рядом с крупными сосудами. Прогностическая сила метода уменьшается с увеличением количества пациентов, включенных в исследование. Несмотря на большой объем выборки, надлежащая оценка возможностей эластографии в исследованиях, в которые были включены только пациенты, отобранные для тиреоидэктомии, затруднена. Таким образом, эластография является вспомогательным методом диагностики и не заменяет традиционные. В связи с высокой специфичностью и отрицательной прогностической ценностью эластографии узловые образования, которые не требует дальнейшего обследования, выявить легче, чем узлы, подозрительные в отношении злокачественности.

Одной из важных проблем УЗИ щитовидной железы и эластографии является диагностика фолликулярного рака. Bojunga et al⁴³ показали, что при эластографии у 4 из 9 (44%) фолликулярных карцином и двух метастатических аденокарцином признаков, характерных для жестких узлов, выявлено не было. Мы также отметили, что при эластографии один из трех узлов с фолликулярным раком имел 1 балл, тогда как остальные -2 [21]. Таким образом, необходимо проведение дальнейших исследований, позволяющих оценить точность эластографии в предоперационной диагностике фолликулярного рака.

Другой проблемой эластографии является ее использование при узлах с промежуточным цитологическим заключением. Rago et al. провели работу по изучению роли эластографии в диагностике узлов с промежуточным или неинформативными результатами ТАБ. По результатам анализа чувствительность и специфичность эластографии в выборе узлов для проведения операции составила 95 и 90% соответственно.²⁸ Недавно проведенное исследование Lippolis et al. опровергло результаты, полученные в исследовании Rago et al.⁴⁶ Мы показали, что из 18 узлов с промежуточной цитологией в 7 из 9 злокачественных узлов эластичность составила 2-3 балла. Чувствительность (78%) и специфичность (44%) эластографии при узлах с промежуточным цитологическим результатом оказалась ниже, чем в исследовании Rago.²¹ В последующих исследованиях необходимо будет оценить роль эластографии при узлах с промежуточным цитологическим результатом.

При использовании эластографии наблюдается значимое расхождение результатов при проведении исследования разными специалистами. Другим лимитирующим фактором в большинстве исследований явились характеристики сканирования (продольная или поперечная проекция). Наш опыт показал, что результаты цветовой эластографиии или измерение отношения показателей жесткости может варьировать в зависимости от того, какая используется проекция - поперечная или продольная. Для продольного среза характерна большая диагностическая ценность, чем для поперечного,⁴⁵ что объясняет различные пороговые значения (cut-off) отношения показателей жесткости в диагностике рака щитовидной железы в разных исследованиях.

Избежать этих проблем можно с помощью новых методов эластографии, оценивающих количественные показатели и не зависящих от оператора, таких как «эластография сдвиговой волны», в которых используются переходные импульсы, создающие сдвиговую волну в теле, что позволяет оценить эластичность в любой интересующей нас точке. Результаты недавно проведенного исследования показали высокую положительную прогностическую ценность (92,3%) эластографии сдвиговой волны в диагностике рака щитовидной железы даже у пациентов с многоузловым зобом.²³ В другом исследовании эластография сдвиговой волны оказалась полезной в диагностике рака у пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы.⁴⁷ Однако необходимо помнить, что эти результаты требуют подтверждения в дальнейших исследованиях с привлечением большого числа пациентов.

Эластография методом ARFI требует дальнейшего тщательного изучения.²⁴ Однако, существует острая необходимость замены цветных карт и качественных параметров при оценке узловых образований на количественную оценку.

За последние несколько десятилетий УЗИ стало незаменимым инструментом для оценки узловых образований щитовидной железы и привело к улучшению оказания медицинской помощи. Однако, несмотря на быстрое развитие ультразвуковой техники, до сих пор не удалось решить все существующие проблемы. Необходимо понимать, что ни один из УЗ-признаков в отдельности, ни их комбинация не являются достаточно чувствительными в диагностике рака щитовидной железы. УЗИ не заменяет, да видимо, и никогда не заменит ТАБ. Тем не менее определенные признаки или сочетание этих признаков имеют высокую прогностическую ценность в диагностике рака щитовидной железы. Таким образом, УЗИ является одним из важных неинвазивных методов оценки узловых образований щитовидной железы. Каждый врач, который ведет пациентов с заболеваниями щитовидной железы, должен владеть методикой проведения УЗИ.

---

---