ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2012 год № 3
УЗИ узловых образований щитовидной железы: современный подход
Алптекин Гурсой и Мурат Фаик Эрдоган
Принципы УЗИ узловых образований щитовидной железы
Узел щитовидной железы - это ограниченное изменение участка паренхимы железы, которое при ультразвуковом исследовании отличается от окружающей ткани. Протокол УЗИ должен ответить на вопрос, имеются ли у обнаруженного узлового образования признаки злокачественности? Оптимально, чтобы УЗИ щитовидной железы проводилось или личным врачом пациента, или специалистом по УЗ-диагностике, или тиреоидологом. При этом необходимо описать все УЗ-характеристики узлового образования (таблица 1) и обратить внимание на признаки злокачественности.5
При оценке узлового образования щитовидной железы используется режим «серой шкалы» и цветное доплеровское картирование. Оценивается размер узла, место его расположения в щитовидной железе, описываются УЗ-характеристики: состав узла, эхогенность, контур краев, наличие halo, васкуляризация, а также наличие или отсутствие крупных или мелких кальцинатов. Протокол УЗИ должен быть составлен таким образом, чтобы клиницист мог представить себе, как выглядит исследуемое узловое образование, что позволит ему определиться с дальнейшей тактикой. Признаками злокачественности узлового образования являются гипоэхогенность, микрокальцинаты, неровные контуры узла, губчатое строение узла, усиленная интранодулярная васкуляриза-ция, высокое соотношение высоты узла к ширине: вертикальный размер узла больше горизонтального (ширины) (таблица 2).4,5
Хорошо известно, что на основании УЗ-признаков, подозрительных на злокачественность, принимается решение о проведении биопсии узла, поэтому появление новых рекомендаций по описанию УЗ-протокола позволит снизить недопонимание между врачами и пациентом. По результатам исследований несколько УЗ-признаков признаны потенциальными предикторами злокачественности. Однако в различных исследованиях чувствительность, специфичность, отрицательное и положительное прогностические значения каждого из этих признаков достаточно вариабельны. В настоящий момент времени ни один из УЗ-признаков, ни один из методов исследования, включая эла-стографию, не обладает высокой чувствительностью и высоким положительным прогностическим значением в отношении диагностики рака щитовидной железы.6 Оценивая в совокупности несколько признаков злокачественности, можно улучшить точность диагностики. Недавно исследователи для классификации узлов щитовидной железы и стратификации риска злокачественности предложили использовать специально разработанную программу (TIRADS).7 Эта классификация отражает риск злокачественности, выраженный в процентах. Так, TIRADS 2 соответствует нулевому риску злокачественности, TIRADS 3 - <5% риску злокачественности, при TIRADS 4 риск злокачественности составляет 5-80%, а при TIRADS 5 - более 80%.7 Основным недостатком такого подхода в повседневной клинической практике является субъективность классификации и ее зависимость как от врача, проводящего обследование, так и от обстоятельств, в которых пациенту проводится обследование. Воспроизводимость УЗИ щитовидной железы не высока.
При описании и оценке УЗ-характеристик узлового образования по системе TIRADS разными специалистами высока вероятность расхождений.5,7 Тем не менее унифицированный воспроизводимый протокол должен облегчить ведение пациентов и помочь врачу выбрать наиболее оптимальную тактику в отношении того или иного узлового образования щитовидной железы (биопсия, операция, наблюдение). Необходимо помнить, что ни один из УЗ-признаков или способов обследования не позволяют отличить доброкачественные узловые образования от злокачественных. Так, например, в одном из исследований было выявлено, что в 66% доброкачественных узловых образований имелся как минимум один УЗ-признак папиллярного рака щитовидной железы, а в 66% случаев папиллярного рака щитовидной железы имелся как минимум один УЗ-признак, характерный для доброкачественного узлового образования. Тем не менее именно совокупность ультразвуковых признаков позволяет выявить высокий риск злокачественности.8-10
В случае выявления двух и более подозрительных узлов в первую очередь следует пунктировать те узлы, которые имеют подозрительные ультразвуковые признаки. В том случае, если ни один из узлов не имеет характерных признаков злокачественности, но при этом обнаруживаются конгломератные узловые образования со сходной эхографической структурой, вероятность злокачественности низка и тогда целесообразна пункция наиболее крупных узлов, остальные узлы будут требовать только динамического УЗИ.4
Tаблица 1. УЗ-характеристики узлов щитовидной железы, отраженные в УЗ-протоколе
Размер (3 размера в мм) и расположение каждого узла в паренхиме ЩЖ |
Кальцификаты |
Отсутствуют | |
Мелкие кальцинаты | |
Крупные кальцинаты | |
Egg-shell кальцификация | |
Структура |
Halo (гипоэхогенный ободок) |
Солидный |
Отсутствует |
Жидкостный |
Толстый или тонкий |
Смешанная структура |
Непрерывный |
Прерывистый | |
Эхогенность узла |
Данные доплеровского картирования |
Повышенная |
Аваскулярный |
Средняя |
Перинодулярный кровоток |
Пониженная |
Интранодулярный кровоток |
Резко пониженная |
|
Контуры |
Преобладание высоты над шириной |
Четкие и ровные |
Имеется |
Нечеткие и неровные |
Отсутствует |
Таблица 2. УЗ-характеристики узлов щитовидной железы (доброкачественные vs злокачественные)
Злокачественные |
Доброкачественные |
Гипоэхогенность |
Киста |
Микрокальцинаты или кальцинаты в капсуле узла |
Гиперэхогенность |
Неровные контуры |
Halo или ровные контуры |
Halo отсутствует или имеется частичный halo |
Губчатый узел |
Усилен интранодулярный кровоток |
Непрерывная egg-shell кальцификация |
Преобладание высоты над шириной |
Узел аваскулярный или характерен перинодулярный кровоток |
Значимое увеличение размера узла в динамике |
Значимое уменьшение размера узла в динамике |
Инвазия в подподъязычные мышцы |
Множественные конгломераты на фоне измененной паренхимы щитовидной железы |
Поражение регионарных лимфатических узлов |
Нормальные или незначительно реактивные лимфатические узлы шеи |
