ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2011 год № 1

Клинические рекомендации по диагностике и лечению узлового зоба

Махмуд Хариб, Хоссейн Хариб.
Перевод В.В. Фадеева

Клинический случай 4: многоузловой зоб

У пациентки 76 лет был диагностирован многоузловой зоб. Выявлен он был много лет назад и в последнее время существенно увеличился в размерах и стал вызывать симптомы. Пациентка жалуется на давление в области шеи, затруднение при дыхании и глотании и плохой сон. Кроме того, в последнее время отмечает сердцебиения. Из сопутствующих заболеваний: сердечная недостаточность, сахарный диабет 2 типа, гипертензия и артрит. Клинических данных нарушения функции щитовидной железы не получено, орбитопатия отсутствует, определяется положительный симптом Пембертона, щитовидная железа увеличена, пальпируются узлы, выслушивается систолический шум, определяются отеки на ногах. При лабораторном исследовании уровень ТТГ – 0,4 мЕд/л, св. Т4 – 1,8 мг/дл, Т3 – 172 нг/дл, АТ-ТПО не определяются. При сцинтиграфии выявляются изменения характерные для многоузлового зоба в виде чередования «горячих» и «холодных» участков, 24-часовой захват йода – 14%. При КТ грудной клетки выявляется загрудинный зоб, спускающийся в верхнее средостение (рис. 3).

Методы лечения: хирургический

Большинство симптомов у пациентки обусловлено компрессией соседних органов крупным зобом без признаков нарушения функции ЩЖ. У пожилых пациентов с бессимптомным эутиреоидным зобом динамическое наблюдение является наиболее оптимальным подходом [21]. Однако в данном случае наличие компрессионного синдрома требует более активных действий.

Стандартным подходом в такой ситуации могло бы быть хирургическое лечение, подразумевающее проведение тиреоидэктомии. Тиреоидэктомия достаточно безопасна, позволяет быстро ликвидировать симптомы компрессии и улучшить дыхательную функцию. Если она проводится в специализированных центрах, такие осложнения, как повреждение возвратного гортанного нерва или гипопаратиреоз, встречаются очень редко. Послеоперационный гипотиреоз достаточно просто компенсируется при помощи терапии L-T4. Тем не менее у нашей пожилой пациентки имеет место тяжелая сопутствующая патология, определяющая высокий операционный риск и заставляющая рассматривать альтернативные неоперативные методы лечения.

Радиоактивный йод

Ряд работ показал, что достаточно эффективным методом лечения, позволяющим купировать компрессионную симптоматику и улучшить дыхательную функцию при крупном эутиреоидном зобе является терапия радиоактивным йодом за счет значительного уменьшения объема зоба [41–45].

Наиболее эффективен при умеренном увеличении объема ЩЖ и является лучшей альтернативой операции в том случае, если в анамнезе у пациента уже было оперативное лечение, а также при отказе от операции или её высоком риске из-за тяжелой сопутствующей патологии. ¹³¹I как правило, приводит к значительному уменьшению объема ЩЖ на протяжении первого года, а на протяжении пяти лет – примерно на 60% [1]. Ответ на терапию ¹³¹I существенно варьирует и у 20% пациентов она вообще не эффективна. Судя по всему, её эффективность при значительном увеличении ЩЖ куда меньше, чем при относительно небольшом зобе. Ранними осложнениями ¹³¹I может быть увеличение размера зоба, радиационный тиреоидит и транзиторный деструктивный тиреотоксикоз. Условным отдаленным осложнением является гипотиреоз, который развивается у 20–50% пациентов [1].

Проведение терапии ¹³¹I возможно не всегда, поскольку захват йода у пациентов с многоузловым зобом нередко низкий или низконормальный и неравномерно распределен в значительно увеличенной щитовидной железе. В такой ситуации ожидать хорошего эффекта от терапии ¹³¹I не следует. Рядом исследователей было показано, что назначение ¹³¹I после введения рекомбинантного человеческого ТТГ (рчТТГ) может повысить захват изотопа и таким образом способствовать регрессу объема зоба на 30–50% большему, чем без использования рчТТГ [46–49]. Оптимальной дозой рчТТГ, вероятно, является 0,1 мг. В настоящее время рчТТГ официально не зарегистрирован для лечения эутиреоидного зоба при помощи ¹³¹I. Тем не менее уже есть хорошие подтверждения того, что введение рчТТГ существенно повышает захват ¹³¹I щитовидной железой, способствуя значительно большему регрессу зоба. Опять же условным отдаленным побочным эффектом является гипотиреоз, риск которого возрастает в 5 раз, а вероятность его возникновения достигает 65% [48]. Вероятно, рчТТГ в ближайшее время будет официально зарегистрирован для лечения пациентов с эутиреоидным зобом при помощи ¹³¹I.

Левотироксин

Супрессивная терапия L-T4 не рекомендуется при крупном эутиреоидном многоузловом зобе. Она, с одной стороны, не эффективна, а с другой, может вызвать серьезные побочные эффекты, к которым относится остеопения и фибрилляция предсердий [13, 27].