ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 5-6
Медицинские и экономические аспекты хирургии узлового зоба
Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С
Эндокринологический Научный центр РАМН.
Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее все узловые образования в щитовидной железе, имеющие различные морфологические характеристики. Этим термином объединяют наиболее часто встречающийся узловой коллоидный зоб, аденомы ЩЖ, различные морфологические варианты рака ЩЖ и др.
Распространенность узловых поражений щитовидной железы (ЩЖ) у населения, по оценкам различных исследователей, составляет от 3 до 7%. Широкое внедрение ультразвукового исследования (УЗИ) в клиническую практику, равно как и результаты аутопсии показали, что распространенность узловых поражений ЩЖ значительно выше и составляет около 50%, особенно в возрасте старше 50 лет. У женщин узлы ЩЖ выявляются в 2 — 4 раза чаще. Дети страдают узловыми поражениями крайне редко. Заболеваемость прямо пропорциональна возрасту.
Большинство узлов клинически не проявляемые (непальпируемые) и доброкачественные. Только приблизительно 10% узлов сопровождаются клинической симптоматикой. Распространенность рака щитовидной железы (РЩЖ) среди узлового зоба составляет около 4% — 6%. Изучение удаленной ткани ЩЖ показало, что распространенность оккультного РЩЖ составляет до 10,0%. Кроме того, РЩЖ составляет только 0,4% всех смертельных случаев рака.
Клиническая оценка (физикальное обследование) узлов ЩЖ должна включать оценку местных признаков (изменения голоса, дисфагия и т. д.), признаков нарушения функции ЩЖ, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез. Традиционное предположение, что быстрый рост узлов предполагает рак, подвергнуто сомнению. Внезапное увеличение в размере ранее выявленного узла в течение дня, скорее может указывать на кровоизлияние, принимая во внимание, что злокачественный рост обычно прогрессирует в течение нескольких недель или месяцев. Наличие в анамнезе облучения головы и шеи увеличивает риск развития РЩЖ. В 1950-ые и 1960-ые, радиационные методы лечения назначали при увеличенных миндалинах и аденоидах, дерматомикозе головы, увеличении тимуса. У данной категории пациентов распространенность РЩЖ может приближаться к 50%. Следует отметить, что высокая частота РЩЖ была отмечена в Белоруссии и Украине после аварии на ЧАЭС.
В то время как физикальное обследование — важная часть общей оценки, его полноценность в обнаружении злокачественного развития на ранних стадиях весьма ограничена. Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см и не является достоверным методом для дифференцировки доброкачественного поражения от злокачественного. Но, в связи с тем, что доля злокачественных непальпируемых узлов настолько мала, пальпация является единственным экономически оправданным методом скрининга узловых поражений ЩЖ, что доказано и с лечебных позиций.
При физикальном обследовании следует помнить о группах риска по развитию РЩЖ (по материалам американской рабочей сети по всестороннему раку). 1 группа – высокого риска — включает следующие критерии: возраст моложе 15 и старше 45 лет, мужской пол, узел более 4 см, облучение в анамнезе, заболевания, ассоциированные с РЩЖ в рамках различных синдромов (феохромоцитома, гиперпаратиреоз и т. д.)
(Рис. 1)