ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 1-2

Субклинический тиреотоксикоз

Э. Пирс, Л. Браверман (Бостон, США). Elizabeth N. Pearce, M.D. Lewis E. Braverman, M.D.
Thyroid international 5 – 2001
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания переводчика отмечены *)



ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ СО СНИЖЕННЫМ УРОВНЕМ ТТГ

Внимательное физикальное обследование, прежде всего щитовидной железы необходимо всегда, поскольку наличие зоба увеличивает вероятность патологии щитовидной железы. Поскольку определение уровня ТТГ является тестом первого уровня оценки функции щитовидной железы, у пациентов с подозрением на ее патологию, факторами риска ее развития или для скрининга нарушения функции щитовидной железы у пожилых пациентов, выявление сниженного уровня ТТГ требует дальнейшего обследования. Тиреотоксикоз весьма вероятен, если уровень ТТГ полностью подавлен ниже предела чувствительности метода. Если уровень ТТГ подавлен, но еще определяем, истинный тиреотоксикоз менее вероятен и (* при отсутствии других клинических и лабораторных признаков тиреоидной патологии) исследование целесообразно повторить через несколько месяцев. Дальнейшее обследование необходимо большинству пациентов с полностью подавленным ТТГ. Мы обычно исследуем уровень Т4, свободного Т4 (или индекса), общего или свободного Т3, а также уровень антител к ТПО и тиреоглобулину (ТГ). (*  Наиболее принятый, в том числе большинством эндокринологических ассоциаций, алгоритм обследования пациентов со сниженным или подавленным ТТГ, подразумевает определение свободного Т4 и свободного Т3, обычно в замороженной и хранящейся в течение нескольких дней в лаборатории плазме; определение уровня антитиреоидных антител большинство авторов не относит к рутинным тестам. Анализируя приведенные авторами обзора данные, следует иметь в виду, что в США абсолютно доминируют аутоиммунные тиреопатии, в частности болезнь Грейвса, тогда как в Европе и в России не менее половины случаев тиреотоксикоза связано с функциональной автономией щитовидной железы – патогенетически это йоддефицитное заболевание, наиболее частой клинической формой которой является многоузловой токсический зоб). Если наряду с подавленным ТТГ определяется повышение уровня хотя бы одного из тиреоидных гормонов, речь идет о манифестном тиреотоксикозе. Если эти показатели в норме – о субклиническом тиреотоксикозе и определение уровня ТТГ необходимо повторить через несколько месяцев, поскольку подавление продукции ТТГ может быть транзиторным феноменом. Если определяется повышение уровня антител к щитовидной железе, повышается вероятность того, что речь идет об иммуногенном тиреотоксикозе, при этом следует помнить о том, что в дебюте болезни Грейвса речь может идти лишь об умеренном снижении уровня ТТГ. В этой ситуации может помочь исследование уровня тиреоид-стимулирующих иммуноглобулинов.

Ряд дополнительных исследований могут помочь определить само наличие тиреотоксикоза и его генез у пациентов со стойким подавлением уровня ТТГ. Их нет необходимости проводить всем таким пациентам. Во-первых, при субклиническом тиреотоксикозе можно выявить недостаточный или отсутствующий секреторный ответ ТТГ в ответ на введение тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ) [15]. (*  Тест с ТРГ более широко использовался в 70-х годах, до появления методов определения уровня ТТГ, обладающих высокой чувствительностью в нижнем диапазоне значений; в настоящее время тест с ТРГ для диагностики тиреотоксикоза может быть рекомендован лишь в эксклюзивных случаях). Следующим методов исследования является сцинтиграфия с 123I, позволяющая выявить автономно функционирующие зоны и узловые образования. (*  Этот метод в йоддефицитных регионах, в частности в Европейских странах и России, имеет значительно большее диагностическое значение). Наконец, в некоторых, достаточно редких случаях, определенный интерес может иметь определение уровня тиреоглобулина. Если уровень тиреоглобулина находится на верхней границе нормы или повышен, это может свидетельствовать о том, что щитовидная железа гиперфункционирует. С другой стороны, при уровне тиреоглобулина на нижней границе нормы, эндогенный тиреотоксикоз маловероятен, а если уровень тиреоглобулина низкий – необходимо исключить артифициальный тиреотоксикоз.