ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 4

Терапия препаратами тиреоидных гормонов. Как и когда?

А.Д. Тофт, Эдинбург, Шотландия toft41@hotmail.com
Thyroid international - 4 - 2001
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания переводчика отмечены *)



МОНОТЕРАПИЯ ТИРОКСИНОМ ИЛИ ЕГО КОМБИНАЦИЯ С ТРИЙОДТИРОНИНОМ?

В первой половине ХХ века единственным доступным препаратом для лечения гипотиреоза был экстракт щитовидных желез животных (* - в нашей стране в прошлом использовался аналогичный препарат "Тиреоидин", снятый в настоящее время с производства и не рекомендующийся для использования в клинической практике как устаревший). Эти препараты хотя и были достаточно эффективными, их серьезным недостатком было значительно варьирующее содержание тиреоидных гормонов. Кроме того, опять же варьирующий по содержанию в этих экстрактах Т3, мог приводить к быстрому нефизиологическому повышению уровня Т3 в сыворотке, что у части пациентов проявлялось сердцебиениями и некоторыми другими симптомами через 1 - 2 часа после их приема. Начиная с 60-х годов, когда стали широко доступны стандартизованные препараты синтетического тироксина [26], от использования экстрактов щитовидной железы животных полностью отошли. Кроме того, после появления данных о том, что практически весь циркулирующий в крови Т3 образуется за счет дейодирования Т4 в периферических тканях, использования Т3-содержащих препаратов, при приеме которых уровень Т3 на короткий период достигал пиковых нефизиологических значений, тоже стали избегать. Тем не менее, некоторые пациенты продолжали оставаться в уверенности о большей эффективности экстрактов щитовидной железы и держали значительные запасы этих препаратов, при этом находились врачи, которые их снабжали.

В последнее время вновь возрос интерес к использованию при гипотиреозе комбинированной терапии препаратов Т4 и Т3, предпосылкой чему явились некоторые клинические и экспериментальные исследования. Так у тиреоидэктомированных крыс достижение нормального уровня Т3 и Т4 как в сыворотке, так и в периферических тканях, а также нормального уровня ТТГ, достигалось только при назначении комбинированной терапии Т3 и Т4. В случае монотерапии Т4 нормализация тканевого содержания Т3 достигалась лишь при назначении супрафизиологических доз препарата [ 27, 28]. Комбинация Т4 с физиологическими дозами Т3 приводила к значимому улучшению общего тонуса и нейрофизиологических функций, по сравнению с пациентами, получавшими монотерапию Т4, при этом указанное улучшение происходило при отсутствии подавления уровня ТТГ [29] (* заметим, что в эту практически единственную контролируемую работу на обсуждаемую тему, было включено лишь 33 пациента с гипотиреозом). Еще одним аргументом в пользу того, что монотерапия Т4 не в полной мере физиологична, является прибавка веса у пациентов на фоне тиреостатической терапии. У тех пациентов, у которых на фоне приема тиреостатиков развивался гипотиреоз, который, в свою очередь, компенсировался назначением Т4 (* схема "блокируй и замещай") с большей частотой отмечалась избыточная прибавка веса, чем у пациентов, получавших одни только тиреостатики (* схема "блокируй") [30]. В последней группе эутиреоз поддерживался не за счет экзогенного вводимого Т4, а за счет собственной продукции как Т4, так и Т3 (* этот факт приводится вне контекста рассуждений о преимуществах и недостатках различных вариантов терапии тиреостатиками). Если в дальнейшем преимущества комбинированной терапии будут приняты, актуальным представляется создание комбинированных препаратов с соотношением Т4 и Т3 около 10:1, с максимально замедленным высвобождением Т3-компонента, что предотвраратит неблагоприятные эффекты на сердечно-сосудистую систему. Учитывая среднесуточную заместительную дозу, такой препарат мог бы содержать 100 мкг Т4 и 10 мкг Т3. Хотя у подавляющего числа пациентов цель лечения достигается именно монотерапией Т4, в ряде случаев использование комбинированных препаратов может улучшить качество жизни пациентов, получающих заместительную терапию гипотиреоза. Когда речь идет о супрессивной терапии, монотерапия Т4 имеет преимущество перед комбинацией Т4 и Т3, поскольку позволяет избежать экзогенного субклинического Т3-тиреотоксикоза, о чем говорилось выше.