ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 4

Терапия препаратами тиреоидных гормонов. Как и когда?

А.Д. Тофт, Эдинбург, Шотландия toft41@hotmail.com
Thyroid international - 4 - 2001
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания переводчика отмечены *)

ОБЕСПЕЧЕНИЕ АДЕКВАТНОСТИ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТАМИ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ
АДЕКВАТНАЯ ДОЗА ТИРОКСИНА

Разработка и внедрение в клиническую практику методов исследования уровня ТТГ с функциональной чувствительностью в 0,1 мЕд/л и менее, продемонстрировали, что доза тироксина достаточная для нормализации уровня ТТГ у большинства пациентов с первичным гипотиреозом составляет примерно 100 - 150 мкг в день, а не 200 - 400 мкг, как это рекомендовали большинство учебников в 60-х годах. Оказалось, что у большей части пациентов, получавших последний вариант терапии, имело место полное подавление уровня ТТГ [1], при отсутствии каких либо симптомов. В начале этому не предавалось значения, поскольку считалось, что тиреотрофы аденогипофиза не чувствительны к минимальным колебаниям уровня тиреоидных гормонов в плазме [2], и что их чувствительность и, соответственно продукция ТТГ, в отличие от других органов и тканей, преимущественно зависит от местного монодейодирования Т3, а не от уровня циркулирующего Т3 [3]. Другими словами, считалось, что "тиреотоксикоз для тиреотрофов" не в полной мере отражает метаболическое состояние других органов и тканей. Такое представление изменилось после публикации результатов ряда исследований, которые показали, что в назначении дозы тироксина, приводящей к подавлению уровня ТТГ даже без повышения уровня Т4 и Т3, в органах и тканях, в частности в сердце, печени, почках [4, 5] и костях [6], происходят изменения, аналогичные таковым при тиреотоксикозе, только менее выраженные. Существуют данные, позволяющие предполагать, что периферические ткани способны адаптироваться к некоторому избытку тиреоидных гормонов [7], что, в какой-то мере, может зависеть от патогенетического варианта тиреотоксикоза [8]. Основной причиной для беспокойства оказался как раз тот факт, что стойкое подавление уровня ТТГ может сопровождаться потерей минеральной плотности костной ткани, в связи с чем, Американская Тиреоидологическая Ассоциация заключила, что "целью лечения большинства пациентов должна быть достижение эутиреоза, которому соответствует нормальный уровень ТТГ и Т4" [9]. Это неизбежно привело к тому, что фармацевтическая промышленность, особенно в Северной Америке, стала производить таблетки с многочисленными вариантами дозировки тироксина, для того, чтобы врачи могли тонко подбирать необходимую заместительную дозу. Вскоре стало понятным, что лишь очень небольшая часть пациентов, заместительная терапия у которых удовлетворяет критериям АТА, предъявляет какие-либо жалобы, при этом лишь у некоторых эти жалобы удается купировать небольшим превышением дозы тироксина, примерно на 50 мкг [10]. Некоторые врачи придерживаются того мнения, что назначение тироксина в дозе, на фоне которой происходит подавление уровня ТТГ, можно рассматривать как приемлемую ситуацию, в случае если при достаточно длительной терапии уровень Т3 не приходит в норму, что поддерживает консенсус, утвержденный в Великобритании [11].

Уровень ТТГ не может использоваться в качестве ориентира при ведении заместительной терапии вторичного гипотиреоза. В этой ситуации оценка адекватности заместительной терапии базируется на определении уровней Т4 и Т3 в сочетании с рядом показателей, свидетельствующих об эффектах тиреоидных гормонов, таких как растворимые рецепторы интелейкина-2 [12]. Кроме того, в этом случае, для выбора дозы определенное значение имеет самочувствие пациента.