ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 4
Практические рекомендации американской ассоциации клинической эндокринологии по диагностике и лечению узлового зоба
(AACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management
of Thyroid Nodules) ENDOCRINE PRACTICE - 1996 - Vol. 2 №1 - P. 78 - 84
Составлены под руководством: Stanley Feld, M.D., F.A.C.E. и Michael Garcia, M.D., F.A.C.E.
Члены оргкомитета: H. Jack Baskin, M.D., F.A.C.E., Rhoda H. Cobin, M.D., F.A.C.E., Hossein Gharib,
M.D., F.A.C.E., Ian D. Hay, M.D., F.A.C.E., Michael M. Kaplan, M.D., Ernest L.
Mazzaferri, M.D.
Составители обзора: Doris G. Bartuska, M.D., F.A.C.E., Yank D. Coble, Jr., M.D., F.A.C.E.., Eugene
T. Davidson, M.D., F.A.C.E., Jaime Davidson, M.D., F.A.C.E., Richard A. Dickey,
M.D., F.A.C.E., Carlos R. Hamilton, Jr., M.D., F.A.C.E., Stephen F. Hodgson, M.D.,
F.A.C.E., John J. Janick, M.D., F.A.C.E., Paul S. Jellinger, M.D., F.A.C.E., C.
Conrad Johnston, Jr., M.D., F.A.C.E., Ann M. Lawrence, M.D., F.A.C.E., Ph.D.,
Edward Paloyan, M.D., F.A.C.E., Pasquale J. Palumbo, M.D., F.A.C.E., Helena W.
Rodbard, M.D., F.A.C.E., John A. Seibel, M.D., F.A.C.E. Nelson B. Watts, M.D.,
F.A.C.E., Craig Wierum, M.D.
Перевод с английского: Фадеева В.В. и Усачевой В.Ю.
Перевод и публикация на сервере ТИРОНЕТ с разрешения редакции журнала ENDOCRINE
PRACTICE
Воспроизведение, перепечатка и распространение
перевода, а также его частей возможна только с разрешения журнала ENDOCRINE PRACTICE
и автора перевода
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С УЗЛОВЫМ ЗОБОМ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПО ДАННЫМ ТАБ
Тиреоидэктомия является практически во всех случаях единственно возможным способом лечения больных раком щитовидной железы. Исключение могут составить некоторые пациенты с анапластическим раком и лимфомой щитовидной железы
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПО ДАННЫМ ТАБ
Число ложноотрицательных результатов ТАБ достаточно низко и большинство пациентов с неопухолевой патологией в дальнейшем должны наблюдаться без хирургического вмешательства. Динамическая оценка должна включать периодическое физикальное обследование, а при необходимости, по решению эндокринолога, УЗИ или повторную ТАБ.
Многие эндокринологи склонны проводить повторную ТАБ у пациентов с доброкачественной патологией по прошествию 6-24 месяцев от момента первичной постановки диагноза, даже если узел существенно не изменился, и, с большим основанием, при увеличении размеров узла или в случае любых возникающих сомнений. Пациентам со стабильной доброкачественной патологией повторные ТАБ проводить необязательно.
ААСЕ считает, что пациент должен быть вовлечен в лечебно-диагностический процесс и быть о возможных неблагоприятных последствиях хирургического вмешательства или наблюдения. В некоторых случаях (канцерофобия, неврастения, или у пациентов с постоянным увеличением, или изначально большими узлами) проведение хирургического вмешательства будет целесообразным, несмотря на отрицательные результаты ТАБ.
ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ИЛИ ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО ДАННЫМ ТАБ
В большинстве случаев, при сомнительных и предположительных данных ТАБ, узловые образования должны быть удалены хирургическим путем, если речь не идет о функционально автономных образованиях. От 10 до 30% всех фолликулярных неоплазий, выявленных при ТИБ, по данным гистологического исследования материала, удаленного при операции, оказываются раком. При очень мелких фолликулярных неоплазиях, диаметром 1 см и менее или некоторые клеточные неоплазии из клеток Гюртле при АИТ, может быть рекомендовано активное и длительное клиническое наблюдение.
У пациентов, имеющих как кистозные, так и солидные узлы щитовидной железы, ТАБ которых оказалась неинформативное, необходимо провести повторное исследование, т.к. в 30 -50% случаях цитологический диагноз удается установить. В случае неоднократных неинформативных ТАБ, некоторые узлы можно наблюдать консервативно, а другие, особенно большого размера, рекомендуется удалить хирургически.
ФУНКЦИОНАЛЬНО-АВТОНОМНЫЕ "ГОРЯЧИЕ" УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Функционально-автономные узловые образования щитовидной железы, практически, никогда не являются злокачественными. Хотя ранее имелись сообщения такого рода, применение ТАБ при автономных узлах требуется очень редко. Активное лечение нужно большинству пациентов с автономными узловыми образованиями, особенно если речь идет об относительно крупных образованиях (> 2,5 см) и при лабораторно подтвержденном тиреотоксикозе. Методом выбора для большинства таких пациентов является терапия радиоактивным 131I. Удаление доли щитовидной железы предпочтительно у молодых людей, при крупных узловых образованиях особенно с кистозным и геморрагическим содержимым, а также в случае, если пациенты предпочитают оперативное лечение. Врачам необходимо обсуждать предполагаемые плюсы и минусы этих методов.
Многим пациентам с автономными узловыми образованиями и субклиническим тиреотоксикозом (нормальный уровень Т4 и Т3, при подавленном ТТГ) лечение может быть назначено сразу после постановки диагноза. Такие пациенты могут и не иметь симптомов заболевания, тем не менее, нужно быть особенно осторожным в плане декомпенсации сердечной деятельности у пациентов старшего возраста, назначая у них более агрессивное лечение. Молодые люди с автономными узлами минимально подавленным уровнем ТТГ на протяжении какого-то времени могут активно наблюдаться, поскольку в таких случаях существует небольшая, но вполне определенная вероятность развития кистозной дегенерации или инфаркта узла, которая приведет к устранению субклинического тиреотоксикоза. Выжидательная тактика в отношении таких больных имеет большее значение. Если принято решение о необходимости активного лечения, для этого используются теже методы, что и в лечении узлового токсического зоба.
Если при функционально автономных узловых образованиях определяется нормальный уровень ТТГ, какое-либо активное лечение, как правило не требуется, хотя в этом случае можно столкнуться с некоторыми диагностическими трудностями. В отдельных случаях для диагностики автономных образований необходимо проведение сцинтиграфии на фоне подавления эндогенной продукции ТТГ (супрессивная сцинтиграфия). В этих случаях исследование целесообразно дополнить ТАБ. Пациенты с функционально автономными узловыми образованиями и эутиреозом нуждаются в периодическом наблюдении и обследовании, интервалы между которыми могут варьировать.
СЛУЧАЙНО ВЫЯВЛЕННЫЕ МЕЛКИЕ УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
При ультразвуковом исследовании сонных артерий или, реже, при УЗИ паращитовидных желез, у пожилых пациентов в щитовидной железе часто случайно обнаруживаются мелкие узловые образования. Узловые образования ЩЖ чаще встречается в этой возрастной группе пациентов, поэтому подобные находки не должны вызывать удивление. Чаще всего речь идет об одиночных, непальпируемых, иногда кистозного строения узлах диаметром менее 1 см. Реже выявляются множественные узлы.
Вероятность злокачественности таких узлов крайне низка и большинство пациентов не требуются дополнительные обследования. В случае, если узел имеет неровные контуры, большие размеры рекомендуется ТАБ под контролем УЗИ.
СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ ЛЕВОТИРОКСИНОМ (L-Т4)
Супрессивная терапия L-Т4 у пациентов с узловым зобом является предметом продолжающихся дискуссий. Ряд авторов считает, что такое лечение приводит к уменьшению размеров некоторых узлов, другие сомневаются в его эффективности. Опубликованные исследования поддерживают оба эти мнения. В связи с этим, ААСЕ рекомендует назначение супрессивной терапии L-Т4 при узловом зобе в индивидуальном порядке. Назначение L-Т4 с диагностической целью имеет низкую информативность и не рекомендуется. Для этого показана ТАБ.
Предметом дискуссий на сегодняшний день так же является назначение L-Т4 пациентам после удаления доли щитовидной железы по поводу доброкачественного узла, у которых сохраняется эутиреоз. В литературе по этому поводу имеются разноречивые данные. ААСЕ считает, что в каждом конкретном случае, врач должен принимать индивидуальное решение, учитывая все существующие факторы риски.
Лечение L-Т4 не лишено побочных эффектов. Использование высоких доз препарата сопряжено с повышенным риском развития аритмий сердца и остеопороза. Назначение L-Т4 пожилым людям, а также пациентом с относительно низким, на нижней границе нормы, уровнем ТТГ, малоперспективно. Принципы назначения L-Т4 описываются в клинических рекомендациях ААСЕ по диагностике и лечению гипотиреоза и тиреотоксикоза.
УЗЛОВОЙ ЗОБ У БЕРЕМЕННЫХ И ДЕТЕЙ
Диагностическая тактика при выявлении узловых образований у беременных женщин с узловым зобом - идентична той, которая описана выше, за исключением противопоказания радиоизотопного сканирования. ТАБ может назначаться во время беременности или откладываться до послеродового периода, если речь идет о поздних сроках. При наличии злокачественного опухолей щитовидной железы проведение операции предпочтительнее во 2 триместре беременности или оно может быть выполнено после родов.
Узловой зоб у детей встречается достаточно редко, при этом вероятность наличия рака ЩЖ у них выше чем у взрослых. Результаты ТАБ, проведенной в рамках двух последних исследований, посвященных узловому зобу у детей, показали, что в 55% случаев был выявлен коллоидный зоб, в 29% - АИТ, в 15% случаев - рак ЩЖ. Среди раков ЩЖ чаще сего выявлялась папиллярная карцинома. Проведение ТАБ у детей с МЗ, как и у взрослых, имеет решающее значение в постановке диагноза. Очевидно, что большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными и не требуют оперативного лечения. Хирургическое вмешательство необходимо только в случае злокачественного процесса или сомнительных данных ТАБ.
