ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 2

Cовременные представления о лечении тиреотоксикоза радиоактивным йодом. Комментарии к рекомендациям европейских экспертов

Г.А. Герасимов (ggerasimov@unisef.org), Г.А. Мельниченко (teofrast2000@mail.ru), Н.А. Петунина, И.Р. Федак (fedak@merck.co.ru)
Эндокринологический научный центр РАМН (Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова)



КОГДА ЦЕЛЕСООБРАЗНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ЛЕЧЕНИЕ РАДИОАКТИВНЫМ ЙОДОМ ПРИ ДТЗ?

Современные этические нормы (не закрепленные пока юридически в нашей стране) требуют того, чтобы пациент был ознакомлен со всеми возможными методами лечения и сделал самостоятельный сознательный выбор. У врача при этом остается право рекомендовать больному тот или иной метод лечения, но, при этом, не диктовать свою волю.

На наш взгляд следует расширить имеющиеся в настоящее время показания к лечению радиоактивным йодом.

1. Согласно существующим с 1960-х годов рекомендациям [2], показаниями к терапии радиоактивным йодом являются только тяжелые и осложенные формы тиреотоксикоза и рецидивы ДТЗ после медикаментозного и хирургического лечения. Однако, учитывая высокую эффективность и быстрое исчезновение явлений тиреотоксикоза, лечение радиоактивным йодом на наш взгляд можно также рекомендовать больным с впервые выявленным ДТЗ.

2. Следует отказаться и от ничем не обоснованных в настоящее время возрастных ограничений для лечения радиоактивным йодом. В старых руководствах [2] радиоактивный йод для лечения ДТЗ рекомендовали использовать только у пациентов (мужчин и женщин) старше 45 лет. Вместе с тем, большинство больных ДТЗ - это женщины в возрасте от 20 до 40 лет. Поскольку йод-131 не имеет доказанного тератогенного эффекта, нет необходимости ограничивать возможности эффективного лечения больных ДТЗ репродуктивного возраста. Одновременно, следует вновь подчеркнуть, что у женщин в детородном периоде необходимо исключить возможность назначения радиоактивного йода во время беременности. Для этой цели непосредственно перед приемом радиойода следует провести экспресс-тест для диагностики беременности с помощью тест-полосок для определения уровня хорионического гонадотропина в моче, которые в настоящее время широко доступны в аптечной сети. Во избежании беременности в первые 4 месяца после лечения радиоактивным йодом желательно рекомендовать женщинам использовать эффективные противозачаточные средства (например, гормональные контрацептивы).

При впервые выявленном ДТЗ в качестве начальной терапии следует рекомендовать прием тиреостатических препаратов в адекватных дозах, причем поддерживающий этап лечения должнен быть не менее 12 месяцев. Вместе с тем, в силу различных причин такая длительная терапия не всегда возможна. У больных могут развиться побочные реакции на фоне приема тиреостатиков (аллергические реакции, лейкопения, агранулоцитоз и др.), ряд больных по разным причинам не склонны к соблюдению режима длительной медикаментозной терапии. Этим пациентам можно рекомендовать лечение радиоактивным йодом.

Рецидив тиреотоксикоза на фоне медикаментозного лечения ДТЗ, особенно после отмены терапии через 12-18 месяцев лечения, может указывать на отсутствие иммунологической ремиссии. Продолжение медикаментозной терапии при этом не повысит вероятности в будущем достигнуть иммунологической и клинической ремиссии заболевания. Довольно часто рецидивы тиреотоксикоза возникают у больных вследствие нарушения ими режима лечения. В этих случаях также целесообразно рекомендовать пациенту более радикальный и быстрый метод достижения эутиреоза. Выбор при этом исчерпывается хирургическим лечением и терапией радиоактивным йодом. По нашему мнению радиоактивный йод целесообразно назначать больным с рецидивом ДТЗ при относительно небольшом (менее 40 мл) объеме щитовидной железы. При большей величине зоба целесообразно отдать предпочтение хирургическому лечению ДТЗ.

Наиболее весомым показанием для лечения радиоактивным йодом является рецидив тиреотоксикоза после оперативного лечения ДТЗ. Учитывая очень высокий риск осложнений (гипопаратиреоза, пареза возвратного нерва) после повторного оперативного вмешательства на щитовидной железе, целесообразно рекомендовать пациенту лечение именно радиоактивным йодом.

Подводя итог сказанному, нельзя не остановиться на организационной стороне вопроса. Как уже было упомянуто выше, лечение радиоактивным йодом ограничено в силу отсутствия специально оборудованных отделений для лечения больных изотопами в открытом виде. Строительство и оборудование такого рода отделений требует вложения значительных средств, что вряд ли реально в современных условиях. С другой стороны, в этом и нет необходимости. Авторы "Доклада" рекомендуют более широко использовать амбулаторный подход при лечении ДТЗ радиоактивным йодом. При соблюдении элементарных норм защиты прием радиоактивного йода не создаст опасности ни для окружающих, ни для природной среды.

Очевидно, Национальному комитету по радиационной защите РФ следует рассмотреть вопрос о нормах амбулаторного использования радиоактивного йода. Результатом этого будет значительное улучшение качества лечения больных заболеваниями щитовидной железы.