ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2006 год № 2

Новые рекомендации Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба

Перевод и предисловие В.В. Фадеева
Статья опубликована в журнале «Клиническая и экспериментальная тиреоидология» №2-2006



РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО НАБЛЮДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ И ЛЕЧЕНИЮ УЗЛОВОГО ЗОБА

Тактика в отношении конкретного пациента с узловым зобом определяется результатами УЗИ и ТАБ ЩЖ (уровень В).

Злокачественный или позитивный результат ТАБ ЩЖ

  • При выявлении по данным ТАБ данных за злокачественную опухоль показано оперативное лечение (уровень В).

     

  • Необходимо обсудить результаты цитологического исследования и УЗИ с пациентом и членами его семьи; обсудить варианты лечения; ответить на все вопросы; рекомендовать хирургическое лечение и обсудить возможные осложнения; отправить пациента на консультацию хирурга, предпочтительно специализирующегося на эндокринной хирургии (уровень D).

     

  • Большинству пациентов, особенно если дифференцированный рак превышает в диаметре 1 см, а также, независимо от размера, при отягощенной наследственности, клинических или ультразвуковых признаках мультифокального поражения и капсулярной инвазии показана тотальная тиреоидэктомии. Во время операции должны быть удалены претрахеальная и паратрохеальная клетчатка с лимфатическими узлами 6-го уровня, особенно если хирург имеет квалификацию и опыт оперативных вмешательств на ЩЖ (уровень С).

     

Борокачественные (негативные) узловые образования по данным ТАБ

  • Супрессивная терапии L-Т4 может назначаться в следующих случаях (уровень С):

     

    • Пациенты проживают в регионе йодного дефицита

       

    • Молодые пациенты с небольшими узловыми образованиями

       

    • Узловой зоб без признаков функциональной автономии

       

  • Назначения терапии  L-Т4 необходимо избегать в большинстве случаев, особенно в следующих (уровень С):

     

  • Крупные узловые образования, особенно при наличии симптомов функциональной автономии.

     

  • Клинически подозрительные узловые образования или узловые образования с неадекватным цитологическим материалом

     

  • Женщины в постменопаузе и мужчины старше 60 лет

     

  • Пациенты с остеопорозом или системными заболеваниями

     

  • Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями

     

Следует иметь в виду:

  • Терапия L-Т4 вызывает клинически значимое уменьшение размеров узлового образования у очень небольшого числа пациентов (уровень В)

     

  • Длительное подавление ТТГ может сопровождаться потерей костной массы и развитием аритмий у пожилых пациентов и женщин в постменопаузе (уровень В)

     

  • При терапия L-Т4 необходимо избегать полного подавления уровня ТТГ (ТТГ < 0,1 мЕд/л) (уровень С)

     

  • После отмены L-T4 часто наблюдается увеличение узлового образования (уровень С).

     

  • Если размер узлового образования уменьшился, терапию L-Т4 желательно ещё длительно продолжать (уровень D).

     

  • Если узловое образование увеличивается на фоне терапии L-Т4, рекомендуются повторная ТАБ (степень D).

     

Хирургическое лечение

  • Показания к хирургическому лечению у пациентов с узловым зобом следующие:

     

    • Локальный компрессионный синдром

       

    • Тиреотоксикоз при узловом и многоузловом зобе очень большого размера

       

    • Значительное увеличение размера узлового образования

       

    • Подозрительные или злокачественные результаты ТАБ

       

  • [2]Лобэктомия ЩЖ может быть тотальной или субтотальной, с удалением перешейка и без него. Если пациенту в дальнейшем потребуется полная тиреоидэктомии, технически ее легче выполнить, если перешеек был удален.

     

  • При солитарном доброкачественном узловом образовании достаточно проведения лобэктомии с удалением перешейка[3]; при двустороннем поражении показана предельно субтотальная резекция (тиреоидэктомия).

     

  • Хирургическое вмешательство обычно проводится под общей анестезией; однако, хотя некоторые хирурги в ряде случаев оперируют с использованием местной анестезией.

     

  • ЩЖ с загрудинным расположением практически всегда может быть удалена через шейный доступ. Срединная стернотомия для выполнения тиреоидэктомии нужна крайне редко.

     

  • У хирургов, специлизирующихся на лечении заболеваний ЩЖ операционные осложнения редки.