ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2005 год № 2

Материалы 29-го ежегодного съезда Европейской Тиреоидологической Ассоциации

Эдинбург, Шотландия, 18 – 22 октября 2003
Комментарии Г. Хеннеманна, Роттердам, Нидерланды
Русский перевод д.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены *)

Три последующих работы посвящены мутациям гена BRAF при раке ЩЖ. Soares et al., (Порто, Португалия; Лерида, Испания; Обнинск, Россия) показали, что мутация BRAF-V599E при папиллярном раке определяется в 45% случаев, и никогда при фолликулярном раке. Аналогичным образом, Namba et al. (Нагасаки, Япония) обнаружили аналогичную мутацию в 30% папиллярных раков и ни в одной фолликулярной аденоме или фолликулярном раке. Кроме того, было показано, что мутации чаще определяются в папиллярном раке с менее благоприятным прогнозом. Puxeddu et al., (Перуджия, Рим, Италия) тоже подтвердили тот факт, что эта же мутация гена BRAF встречается исключительно при папиллярном раке, а также показали, что она преимущественно встречается при спорадическом папиллярном раке и значительно реже при радиационно индуцированном. (Комментарий. Описанную мутацию можно рассматривать в качестве маркера папиллярного рака, возможно даже использовать в диагностике. Однако её отсутствие вовсе не исключает папиллярный рак, поскольку она была обнаружена не во всех опухолях).

Wiench et al., (Гливиц, Польша) при изучении клеток 48 папиллярных раков щитовидной железы обнаружили экпрессию натрий-йодидного симпортера и пендрина только в 13% и 21% случаев соответственно. (Комментарий. Это и объясняет тот факт, что способность к захвату йода у опухолевой тиреоидной ткани в целом ниже, чем у нормальной).

Chen et al., (Хале, ФРГ) изучали экспрессию в тироцитах сурвивина – недавно описанного ингибитора апоптоза, с использованием ПЦР и иммунохемилюминисцентные методов. Были изучены 75 щитовидных желез, удаленных по поводу рака и 15 желез, удаленных по поводу неопухолевых заболеваний щитовидной железы. Сам белок и его мРНК в значимо больших количествах (p < 0,001) определялся в опухолевых клетках. Кроме того, экспрессия сурвивина была выше в опухолях с отдаленными метастазами, по сравнению с опухолями без метастазов. (Комментарий. Более подробно проблема регуляции апоптоза обсуждается в статье Lumachi & Basso — Thyroid 2002; 12: 27-34).

Tanaka et al., (Токио, Япония) сравнивали скорость прогрессирования метастазов папиллярного рака у 21 пациента, которые получали супрессивную терапию и у 13 пациентов с аналогичной клинической характеристикой (пол, возраст, метастазы), у которых не было стойкого подавления ТТГ на фоне терапии препаратами тиреоидных гормонов. В первой группе спустя 10 лет наблюдения у 4 из 21 пациента, а во второй группе у 7 из 13 пациентов умерли вследствие прогрессирования опухоли (p < 0,02). Хотя речь и идёт о ретроспективном исследовании, авторы делают вывод о том, что супрессивная терапия обеспечивает лучший отдаленный прогноз. (Комментарий. На сегодняшний день, на основании подобных исследований и с чисто клинических позиций, можно утверждать, что супрессивная терапия L-T4 показана всем пациентов после аблативной терапии высокодифференцированного рака, вне зависимости от того, есть у пациента отдаленные метастазы или нет. Проспективные рандомизированные исследования этой проблемы по нашим данным отсутствуют и, судя по всему, не будут организованы с этических позиций, поскольку накоплено достаточно много данных о преимуществах супрессивной терапии, что не позволяет оставлять без неё пациентов контрольной группы).

Zakavi et al., (Машад, Иран; Эссен, ФРГ) изучали распространенность узлового зоба среди 180 пациентов (средний возраст 48 лет), которым за 24 – 62 года до этого предпринималась радиотерапия по поводу стригущего лишая. Контрольную группу составили 127 человек аналогичного пола и возраста. В основной группе узловые образования были выявлены у 90/180 пациентов – в контрольной – в 33/127 случаев (p < 0,006). Размер узловых образований составил 24,8 ± 13,3 мм в основной и 10,8 ± 4,1 мм в контрольной (p < 0,0001). Сцинтиграфия была предпринята 159 из 180 пациентов и в 59/159 случаев выявила «холодные» узлы. Узлы были пальпируемыми в 80/180 пациентов основной группы и только у 9/127 контрольной (p < 0,0001). ТАБ была предпринята 60 из 80 пациентам с «холодными» узлами. В 3 из 60 случаев были получены подозрительные результаты; в одном случае гистологически был подтвержден рак щитовидной железы. 27 пациентов с «холодными» узлами были прооперированы. По данным гистологического исследования рак был выявлен в 3 из 27 случаев. Возраст пациентов на момент облучения отрицательно коррелировал с размеров узлов по данным УЗИ. (Комментарий. Это исследование подтверждает результаты работы, которая была опубликована в 1980 году. В ней было показано, что риск развития опухолей (злокачественных и доброкачественны) щитовидной железы у детей, получивших по поводу стригущего лишая в суммарной дозе 9 Рад, существенно повышен. Этот риск был определен как 8,3 случая в год на Рад на миллион населения (Ron & Modan — J National Cancer Inst 1980; 65: 7-11)).

Antonelli et al. (Пиза, Пизано, Неаполь, Италия) обследовали 308 пациентов с хроническим гепатитом С, отобранных случайным образом, на предмет рака щитовидной железы; контрольную группу составили 367 человек, случайным образом отобранных из общей популяции. Помимо клинического обследования, оценивалась функция щитовидной железы и уровень антител к щитовидной железе, проводилось УЗИ и, по показаниям, ТАБ. Обе группы не отличались по возрасту и половому составу. Все обследованные проживали в регионе йодного дефицита; семейный анамнез по патологии ЩЖ был чаще отягощен в контрольной группе. Уровни ТТГ, ТГ и АТ-ПТО были статистически значимо выше у пациентов с гепатитом С (во всех случаях p < 0,001). Кроме того, у 6 пациентов с гепатитом С был выявлен папиллярный рак; в контрольной группе он не был обнаружен ни у кого (p = 0,0091). Признаки аутоиммунной патологии щитовидной железы были выявлены у 31% пациентов с гепатитом С и у 4 из 6 пациентов с раком. (Комментарий. Хорошо известно, что вирусы гепатита В и С обладают онкогенной активностью, особенно при гепатоцеллюлярном раке. Авторы этой работы высказывают предположение о возможности индукции внепечёночных опухолей, в частности щитовидной железы. Полученные результаты согласуются с данными Montella et al. (Oncol Rep. 2003; 10: 133–136), которые обнаружили увеличение распространенности папиллярного рака у пациентов с хроническим гепатитом С, особенно у женщин в возрасте 50 лет и старше. В настоящее время предполагаемый механизм индукции опухолей вирусом гепатита С заключается в том, что при этой инфекции индуцируется мутации, которые в конечном счете приводят к индукции протоонкогенов или инактивации генов, являющихся опухолевыми супрессорами (подробнее см.: Machida et al., Proc Natl Acad Sci USA — 2004;101: 4262-4267)).

Lippi et al., (Пиза, Италия) изучали влияние различных доз ¹³¹I на результаты аблации тиреоидного остатка после тиреоидэктомии по поводу дифференцированного рака ЩЖ в трёх группах пациентов. Пациенты группы 1 получили 30 мКи (n=187), в группе 2: 31–80 мКи (n=148), в группе 3: > 80 мКи (n = 129). Терапии предшествовала сцинтиграфия всего тела с 1 мкКи ¹³¹I. Аблация была эффективной в 65% случаев (302/464). Статистически значимых отличий по числу успешных абляций между группами выявлено не было. Тем не менее, абляция была более эффективной у пациентов с меньшим исходным уровнем ТГ (p < 0,0001) и с меньшим исходным захватом ¹³¹I (p = 0,02). Результаты лечения оценивались ретроспективно у пациентов, которые получали лечение между 1970 и 1996 годом. Начиная с 1997 года проведение сцинтиграфии перед назначением терапевтической активности ¹³¹I прекратилось и пациенты получали 30 мКи как с лечебной целью, так и для проведения сцинтиграфии одновременно. При использовании такого подхода доля успешных аблаций возросла, достигнув 84%. Авторы делают вывод о том, что даже доза в 30 мКи может быть весьма эффективной для аблативной терапии у пациентов, прооперированных по поводу высокодифференцированного рака ЩЖ, а также о том, что даже 1 мкКи ¹³¹I может приводить к частичной блокаде тироцитов. (Комментарий. В заключениях, сделанных авторами есть достаточно много противоречий: не вполне понятно, зависит ли блокада тироцитов от дозы ¹³¹I, который назначается для сцинтиграфии, и вообще происходит ли она вообще. Анализ влияния различных факторов, которые могут отразиться на эффективности аблации представлен в обзоре Morris et al. (Thyroid 2003; 13: 333-40)).