ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2004 год № 1-2

Современные принципы оценки уровня тиреоглобулина при наблюдении пациентов с высокодифференцированным раком щитовидной железы

К.Э. Спенсер (C.A. Spenser)
Профессор медицинского факультета университета Южной Каролины



В. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ТГ НА ФОНЕ СТИМУЛЯЦИИ ТГ
(ПРИ ОТСУТСТВИИ У ПАЦИЕНТА АТ-ТГ)

Если выявление ТГ в сыворотке после лечения ВДРЩЖ свидетельствует о сохранении в организме остаточной нормальной или опухолевой тиреоидной ткани, то его отсутствие на фоне супрессивной терапии еще не позволяет гарантированно это исключить [33, 3739]. Парадоксальное отсутствие ТГ в сыворотке после тиреоидэктомии, но при наличии данных за прогрессирование опухолевого процесса, описано у пациентов, у которых не определялись АТ-ТГ [38]. Последний феномен может объясняться двумя причинами: 1) У части пациентов опухолевая ткань лишена способности эффективно синтезировать и/или секретировать ТГ; 2) Низкая чувствительность используемого метода определения ТГ не позволяет обнаруживать низкие, но клинически значимые концентрации уровня ТГ.

1. Значение исследования уровня ТГ до тиреоидэктомии

Определение уровня ТГ перед операцией может быть использовано с целью оценки способности опухолевой ткани продуцировать ТГ [40]. У многих пациентов с ВДРЩЖ, у которых отсутствуют АТ-ТГ, уровень ТГ до тиреоидэктомии превышает норму для здоровых людей [41]. Теоретически типичный двухсантиметровый раковый узел может привести к повышению продукции ТГ примерно на 2 мкг/л. Таким образом, если у пациента перед операцией определяется существенно повышенный уровень ТГ речь вероятно идет об опухоли, секретирующей большие количества ТГ в перерасчёте на грамм опухолевой ткани по сравнению с нормальной. Динамическое определение уровня ТГ у таких пациентов вероятно является чувствительным маркером рецидива опухоли. Напротив, когда предоперационный уровень ТГ не превышает норму, трудно быть уверенным в том, что опухоль способна секретировать ТГ и, соответственно, в том, что отсутствие ТГ является надежным показателем того, что достигнута тиреоидная аблация. Из этих рассуждений можно сделать вывод о том, что чувствительность определения уровня ТГ после лечения ВДРЩЖ будет максимальной если речь идёт об узловом образовании малого размера и при этом перед операцией определялся высокий уровень ТГ. Здесь следует заметить, что после тонкоигольной биопсии (ТАБ) ЩЖ уровень ТГ на несколько часов повышается. Таким образом, уровень ТГ необходимо определять либо до ТАБ, либо спустя примерно 2 недели после неё [42].

2. Отличия определения уровня ТГ на фоне супрессивной терапии и после стимуляции рчТТГ

Если у пациента при отсутствии АТ-ТГ на фоне супрессивной терапии определяется уровень ТГ, это свидетельствует о наличие в его организме тиреоидной ткани (нормальной или опухолевой). Проведение таким пациентам теста с рекомбинантным человеческим ТТГ (рчТТГ) необязательно, поскольку и так понятно, что уровень ТТГ на фоне стимуляции ещё более возрастет. Риск того, что у пациента с неопределимым (< 1 мкг/л) уровнем ТГ на фоне супрессивной терапии развивается рецидив опухоли составляет 3 — 8% [17, 38]. Для того, чтобы диагностировать рецидив опухоли в этой ситуации может использоваться тест с рчТТГНедавно группой известных исследователей [10] при поддержке бюро европейской комиссии по нормативам были разработаны новые международные рекомендации по нормативам уровня ТГ – сокращенно CRM-4571 [38]. В дальнейшем, по мере совершенствования тестовых систем и увеличения их функциональной чувствительности, определение уровня ТГ возможно окажется в этом плане информативным и без эндогенной или экзогенной стимуляции. Принимая во внимание относительно высокую стоимость рчТТГ, а также тот факт, что тест с рчТТГ положителен не абсолютно у всех пациентов даже с явным рецидивом, наряду с тем, что для выявления рецидива могут использоваться и другие исследования (УЗИ, МРТ, КТ, позитронно-эмиссионная томография), по мере усовершенствования методов определения ТГ понадобится переоценка соотношения стоимости и диагностической ценности для теста с рчТТГ.

3. Возможна ли оценка дифференцировки опухоли при определении уровня ТГ на фоне стимуляции рчТТГ

В настоящее время проведение теста с рчТТГ рекомендуется только пациентам с неопределяемым уровнем ТГ на фоне супрессивной терапии; он считается положительным, если на фоне стимуляции уровень ТГ повышается более 2 мкг/л [43]. Если ТГ определяется уже фоне супрессивной терапии, то когда речь не идет о носителях АТ-ТГ, на фоне экзогенной (рчТТГ) или эндогенной (отмена L-T4) стимуляции может произойти его 3 — 20 кратное повышение [43, 44]. На рис. 5 представлены результаты эндогенной и экзогенной ТТГ-стимуляции у пациентов с положительными результатами сканирования всего тела с радиоактивным йодом [43].

Рис. 5. Соотношение уровней ТГ на фоне супрессивной терапии и после стимуляции ТТГ

Рис. 5. Соотношение уровней ТГ на фоне супрессивной терапии и после стимуляции ТТГ

Взаимосвязь между уровнем ТГ, который определялся на фоне супрессивной терапии и максимальным уровнем ТГ после стимуляции ТТГ (эндогенной после отмены L-T3 или экзогенной на фоне введения рчТТГ). Динамика ТГ на фоне отмены супрессивной терапии представлена на левой панели; динамика ТГ в тесте с рчТТГ (через 72 часа после инъекции) – на правой панели.

Судя по всему между базальным уровнем ТГ, который определяется на фоне супрессивной терапии и стимулированным уровнем ТГ имеется отрицательная корреляция. При этом для пациентов с отдаленными метастазами характерна тенденция к уменьшению соотношения базального (на фоне супрессивной терапии) и стимулярованного уровня ТГ. В будущем по степени увеличения уровня ТГ на фоне ТТГ-стимуляции видимо можно будет судить о степени дифференцировки опухоли и её чувствительности к ТТГ и, таким образом, об эффективности и целесообразности супрессивной терапии. Это утверждение находит подтверждение в работах M. Schlumberger и соавторов [45], которые не обнаружили повышения уровня ТГ на фоне эндогенной стимуляции ТТГ у пациентов с легочными метастазами, которые не визуализировались при сканировании, и обнаружили это повышение у пациентов с 131I-позитивными легочными метастазами.

С. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ТГ НА ФОНЕ СТИМУЛЯЦИИ ТТГ У ПАЦИЕНТОВ С АТ-ТГ

К сожалению ценность теста с рчТТГ при носительстве АТ-ТГ — ограничена. Так, у многих пациентов с АТ-ТГ на фоне стимуляции существенно снижен или даже вообще отсутствует повышение уровня ТГ, вне зависимости от того какие методы используются для определения уровня последнего (РИА или ИММ) [46]. В настоящее время этот феномен объясняется отличиями метаболического клиренса между свободным и связанным с антителами ТГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Качество методов определения уровня ТГ и АТ-ТГ, которые используются в той или иной лаборатории, может существенно отразится на наблюдении пациентов, получавших лечение ВДРЩЖ. Поскольку ни одни из существующих на сегодняшний день метод определения ТГ и АТ-ТГ не является совершенным, врачам, которые наблюдают пациентов с ВДРЩЖ необходимо знать технические ограничения различных вариантов этих методов. Оптимальное использование наиболее качественных методов определения этих параметров существенно улучшает соотношение затрат и эффективности медицинской помощи больным ВДРЩЖ, минимизируя необходимость проведения дорогих визуализирующих методик. Даже при использовании высококачественных методов определения уровня ТГ и АТ-ТГ, их результаты необходимо интерпретировать с учётом технических особенностей этих методов и индивидуальных особенностей пациента.