ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2003 год № 1
Болезнь Грейвса
Фадеев В.В.
Доцент кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова, к.м.н.
Русский медицинский журнал – 2002 – Том 10, N 27 (171). – С. 1262 – 1265.
ДИАГНОСТИКА
В типичных случаях не вызывает существенных трудностей (табл. 1). При подозрении на наличие у пациента тиреотоксикоза ему показано определение уровня ТТГ высокочувствительным методом (функциональная чувствительность не менее 0,01 мЕд/л). При обнаружении пониженного уровня ТТГ пациенту проводится определение уровня свободных Т4 и Т3: если хотя бы одни из них повышен — речь идет о манифестном тиреотоксикоза, если они оба в норме — о субклиническом.
Табл. 1. Выдержка из рекомендаций тиреоидологической секции немецкого эндокринологического общества по диагностике болезни Грейвса
Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie zur Diagnostik bei Morbus Basedow
| Обязательные исследования для подтверждения диагноза (минимальный набор исследований): | определение уровня ТТГ, fТ4 и fТ3 для доказательство наличия тиреотоксикоза УЗИ щитовидной железы |
| При наличии ЭОП диагноз иммуногенного тиреотоксикоза (болезни Грейвса) можно считать подтверждённым и дальнейший диагностический поиск, направленный на определения причины тиреотоксикоза, как правило, нецелесообразен | |
| Более углубленное обследование при необходимости может подразумевать: | определение уровня АТ-рТТГ и/или АТ-ТПО для дифференциальной диагностики иммуногенного и неиммуногенного тиреотоксикоза; сцинтиграфия ЩЖ необходима в диагностически неясных случаях, а также при наличии в ЩЖ узловых образований, которые пальпируются или превышают в диаметре 1 см. тонкоигольная биопсия ЩЖ при наличии узловых образований, подозрительных на опухоль |
| Перед назначением терапии тиреостатиками необходимо провести общий анализ крови и определение уровня гамма-ГТ и АЛТ. Первое контрольное исследование функции ЩЖ после назначения тионамидов до достижения эутиреоза производится каждые 2 недели, а в дальнейшем каждые 6 недель — 3 месяца вплоть до окончания тиростатической терапии, продолжительность которой составляет 12 — 24 месяца. В отдельных случаях необходимы более частые контрольные исследования | |
| Контрольное исследование может подразумевать | определение уровня свободных Т4 и Т3, а в дальнейшем, уровня ТТГ на протяжении первых 6 — 12 недель с интервалом 6 — 12 недель общий анализ крови, гамма-ГТ и АЛТ УЗИ щитовидной железы при наличии данных за её увеличение, но не менее, чем с годичными интервалами; |
| Целесообразность определение динамики уровня АТ-рТТГ к настоящему времени не доказана. Тем не менее, это исследование имеет смысл провести перед отменой тиростатиков, поскольку значительно повышенный уровень АТ-рТТГ свидетельствует о высоком риске рецидива тиреотоксикоза. | |
После подтверждения наличия у пациента тиреотоксикоза, проводится этиологическая диагностика, направленная на выявление конкретного заболевание, которое его обусловило. При УЗИ примерно в 80% случаев БГ обнаруживается диффузное увеличение ЩЖ; кроме того, этот метод может выявить характерную для большинства аутоиммунных заболевания гипоэхогенность ЩЖ. По данным сцинтиграфии при БГ выявляется диффузное усиление захвата изотопа железой. Как и при всех других аутоиммунных заболеваниях ЩЖ, при БГ могут определяться высокие уровни классических антител к ЩЖ (антитела к тиреоидной пероксидазе — АТ-ТПО и антитела к тиреоглобулину — АТ-ТГ). Это наблюдается не менее, чем в 70 — 80% случаев БГ. Таким образом, обнаружение классических антител не позволяет отличить БГ от хронического аутоиммунного, послеродового и "безболевого" ("молчащего") тиреоидита, но может, в сумме с другими признаками, существенно помочь в дифференциальной диагностике БГ и функциональной автономии ЩЖ. Следует помнить о том, что классические антитела могут обнаруживаться у здоровых людей без каких-либо заболеваний ЩЖ. Большее диагностическое значение имеет определение уровня антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), которое, увы, пока не абсолютно из-за несовершенства имеющихся тест систем. В таблице 2 представлена краткая характеристика других заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, с которыми необходимо дифференцировать БГ.
Табл. 2. Дифференциальная диагностика БГ
| Функциональная автономия ЩЖ (ФА) | В подавляющем большинстве случаев, речь идет о многоузловом (узловом) токсическом зобе. Важно отметить, что само по себе обнаружение узлового образования в ЩЖ у больного с тиреотоксикозом отнюдь не исключает БГ. В ряде случаев, наоборот имеет место диффузная ФА, протекающая без образования узлов. Основное значение в дифференциальной диагностике имеет сцинтиграфия, при которой в случае ФА обнаруживаются "горячие" узлы и/или неравномерное усиление захвата изотопа. ФА чаще встречается в старшей возрастной группе, при ней отсутствует ЭОП и, как правило, антитела к ЩЖ. |
| Подострый тиреоидит | Острое начало, боли в области шеи, отдающие в затылок и уши, выраженная болезненность ЩЖ, субфебрилитет, повышение СОЭ, лимфоцитоз, снижение захвата изотопа при сцинтиграфии, быстрый эффект от терапии глюкокортикоидами. |
| Безболевой ("молчащий") тиреоидит | Клинические проявления тиреотоксикоза встречаются редко, но при гормональном исследовании выявляются типичные сдвиги, часто не выходящие за рамки субклинического тиреотоксикоза. Снижение накопления изотопа по данным сцинтиграфии. |
| Беременность | Нормальная беременность сопровождается снижением уровня ТТГ в первом и, часто, втором триместре. Уровни свободного Т4 и Т3 — в норме, тогда как уровни общего Т4 и Т3 — закономерно повышены. Перед назначение тиреостатиков молодым женщинам удостовериться в отсутствии беременности (!). |
| Послеродовый тиреоидит | Вариант безболевого тиреоидита, возникающий в первые полгода после родов. Следует помнить, что самой частой причиной нарушения функции ЩЖ в послеродовом периоде является именно послеродовый тиреоидит |
