ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 5-6

Проблемы классификации и клинической диагностики узлового зоба

Г.А. Мельниченко
Институт клинической эндокринологии ЭНЦРАМН

Вынесение на обсуждение членов ассоциации эндокринологов России вопросов классификации, диагностики и лечения узлового зоба (УЗ) — более чем актуальная задача. Подобно тому, как на первой конференции по тиреоидологии далеко не у всех участников вызвало благожелательный отклик предложение пересмотреть многие устоявшиеся в повседневной практике положения, касающиеся аутоиммунного тиреоидита, так и сейчас можно предполагать, что далеко не все положения, выносимые в качестве рекомендаций, вызовут однозначно положительную оценку. Многие авторитетные отечественные исследователи достаточно категорично настаивают на сохранении нынешней ситуации, при которой диагностика и лечение УЗ практически остаются областью, построенной на субъективном опыте одного исследователя (как правило, имеющего большой личный опыт лечения, чаще хирургического), или же на опыте, исторически сложившемся для данного учреждения (школы).

Вместе с тем уровень развития современной медицины — как совершенствование знаний по патогенезу формирования аномалий строения щитовидной железы (ЩЖ), улучшение диагностических возможностей, так и появление новых методологий - создание баз данных, объединение опыта исследователей различных стран, создание информационных систем, привело врачей к четкому осознанию необходимости при принятии решения о лечении того или иного состояния базироваться на принципах доказательной медицины, а совершенствование системы страховой медицины делает необходимым принятие соглашения (консенсуса) по основным вопросам диагностики и лечения УЗ.

Практика многих стран, принявших такие положения на основании принципов "качественной клинической практики" и доказательной медицины, путем коллегиальных обсуждений, показывает, что подобные стандарты не только не сковывают инициативу врача, но и позволяют ему работать с существенно лучшими результатами при меньших эмоциональных и материальных затратах, и значительно улучшают комплаэнтность больных.

Существует достаточное количество объективных причин, объясняющих сложившуюся ситуацию. Прежде всего, речь идет о сравнительно недавно, с начала 80-х годов широко вошедших в клиническую практику методах уточнения морфологического и функционального состояния ЩЖ, в частности, при узловых образованиях (определение уровня ТТГ крови наборами 2 и 3 генераций, пункционная биопсия, УЗИ), а также о полученных в настоящее время данных о роли генетических мутаций в развитии опухолей и роли дефицита йода в генезе узлового коллоидного зоба.

Существовавшие до этого методы оценки структуры железы, использовавшиеся в практике, сводились к ее пальпации, а возможности наблюдения за спонтанным течением процесса, равно как и знания о его природе, в сравнении с сегодняшним днем, были весьма ограничены. Сам термин УЗ в литературе остается собирательным, синдромальным, характеризовавшим на протяжении столетий вплоть до последнего двадцатилетия прошлого века ПАЛЬПИРУЕМЫЕ, отличные по структуре от остальной ткани железы образования, в последнее двадцатилетие был экстраполирован на непальпируемые, случайно выявленные (некоторые авторы распространяют на эти образования термин инсиденталомы) образования щитовидной железы, патологическая сущность которых, равно как и естественное течение, пока остаются неясными.

Исследования в этой области ранее сводились в основном к публикации данных о структуре узловых зобов по данным операционной активности того или иного учреждения, или же (значительно реже) по данным секционного обследования невыборочного контингента умерших без признаков эндокринопатий.

Как метаанализа данных, так и проспективных рандомизированных исследований не существовало. В сущности, не существовало даже общепринятой дефиниции термина. Рассмотрим типичные дефиниции прошлых лет:

В нашей стране в 50-е, 60-е годы УЗ рассматривался как форма эндемического или спорадического зоба (в зависимости от места жительства, в соответствии с представлениями той поры о географии йодного дефицита, хотя в настоящее время представления о регионах йодного дефицита в нашей стране изменились), при этом, подчеркивалось, что диагностика узлов ЩЖ затруднена, и часто диагноз ставится интраоперационно (большой размер зоба служил основанием для вмешательства), на что сетовал О.В. Николаев в своих монографиях, посвященных заболеваниям ЩЖ, отмечая важность постановки диагноза "узловой зоб" на дооперационном этапе в связи с возможностью злокачественного варианта заболевания. Так узловой коллоидный зоб начинает рассматриваться как некая предстадия рака.

В 50-е годы была предложена подробная патогистологическая классификация Абрикосова-Арндта.

  1. Разлитой зоб (гиперпластический)
    1. Разлитой коллоидный зоб
      • микрофолликулярный
      • макрофолликулярный (непролиферирующий, пролиферирующий)
    2. Простой разлитой паренхиматозный зоб
    3. Базедофицированный разлитой зоб
  2. Узловой зоб (аденоматозный)
    1. Узловой коллоидный зоб
      • непролиферирующий
      • пролиферирующий
    2. Простой узловой паренхиматозный зоб
      • микрофолликулярная аденома
      • трабекулярная аденома
      • тубулярная аденома
    3. Регрессивные формы перерождения узловых зобов
    4. Базедофицированные узловые зобы
  3. Смешанный разлитой и узловой зоб
    1. Коллоидный разлитой и узловой зоб
      • микрофолликулярный
      • макрофолликулярный непролиферирующий
      • макрофолликулярный пролиферирующий
    2. Паренхиматозный разлитой и паренхиматозный узловой зоб
    3. Коллоидный и паренхиматозный комбинированный (и дегенеративные) формы
    4. Базедофицированные смешанные зобы (диффузнонодозные)
  4. Зоб конгломератный узловой и разлитой коллоидный
    • пролиферирующий
    • непролиферирующий

С точки зрения сегодняшнего дня поражает то внимание, которое уделено в отечественной классификации, абстрагировавшейся, что естественно для морфолога, от функциональной активности в целом, равно как и от генеза зоба, т.н. базедовификации зоба — проблеме, которая стала более понятной в последнее время и вновь усиленно изучается в клинической практике под новым названием "функциональная автономия". Любопытно, что столь очевидные для морфолога признаки повышенной активности тироцитов при коллоидном зобе не нашла клинического признания, и очень часто пациенты с узлами в щитовидной железе и явлениями тиротоксикоза обозначались как имеющие "диффузный токсической зоб с узлами" (другими словами, болезнь Грейвса с узлами), несмотря на отсутствие признаков аутоиммунной тиреопатии.

Реальные соответствия между выделенными морфологически формами зоба, естественно, не могли быть прослежены, равно как и роль дооперационного обследования была более чем скромной, многие варианты зоба в представленной классификации практически дублируют друг друга. Понятия УЗ и аденома в некоторых рубриках идентичны (т.е. аденома рассматривается, что абсолютно неприемлемо с точки зрения сегодняшнего дня, как вариант узлового зоба).

Б.В.Алешин и С.Г. Генес в руководстве по эндокринологии в 70-х гг. приводят аналогичную классификацию, в которой узловой зоб как самостоятельная единица не выделяется, а входит в понятие эндемического и спорадического зоба, но в этом руководстве уже четко отделена токсическая аденома от узлового зоба. Приводим фрагмент классификации (Б.В.Алешин с соавторы, 1973 г.):

  1. Эндемический зоб (и эндемический кретинизм)
    1. По степени увеличения ЩЖ — (0-V)
    2. По форме (диффузный, узловой, смешанный)
    3. По функциональным проявлениям (эутиреоидный, гипотиреоидный, гипотиреоидный с признаками кретинизма)
  2. Спорадический зоб с разделением по степени, форме и функциональным проявлениям, как при эндемическом зобе.
  3. Токсическая аденома

и т.д.

Однако авторы уже в те годы понимали несовершенство данной классификации, которая, по мнению Б.В. Алешина, "базируется на внешней симптоматике, а не на патогенетической основе" и пытались внести изменения в определение различных форм заболеваний ЩЖ.

В 1966 году Баранов В.Г. дает следующее определение узлового эутиреоидного зоба: «Узловой эутиреоидный зоб - номенклатура включает в себя различные патологические процессы, диагноз которых не может быть клинически уточнен, но которые имеют общий клинический признак - наличие ограниченного узловатого увеличения щитовидной железы при сохранении эутиреоидного состояния больных». Т.о., с позиций В.Г. Баранова, говоря об узловом зобе (узле) клиницист говорит о синдроме, в рамках которого надо проводить дифференциально-диагностический поиск.

Аналогичные дефиниции даются до настоящего времени некоторыми авторитетными зарубежными исследователями. Так Singer P.A (1996) и Braverman L. (2000), определяют узловой эутиреоидный (нетоксический) зоб, как «собирательное клиническое понятие, объединяющее все очаговые образования в щитовидной железе, имеющие различные морфологические характеристики, протекающие на фоне эутиреоидного состояния».

В конце 80-х, годов в нашей стране подобные формулировки понятия УЗ становятся доминирующими, хотя их неудобство заключается в появлении семантической двузначности этого термина: УЗ оказывается клиническим диагнозом и не совпадает с морфологическим определением, по которому узловой коллоидный зоб принципиально отличен по генезу от новообразований железы. При подобной трактовке мы оказываемся в той же ситуации, что и с синдромом Кушинга — у нас есть некое состояние, определяемое на начальных этапах диагностического поиска как синдромальное (с-м Кушинга, узловой зоб), а после завершения диагностического поиска и вычленения других заболеваний (болезнь Кушинга, аденома или рак щитовидной железы ) некая часть больных ( в случае узлового зоба — большая часть ) будет иметь уже диагноз узлового зоба как нозоформы — или синдрома Кушинга (кортикостеромы) как нозоформы.

Ситуация усложнилась с появлением ультразвукового исследования. Появление УЗ-аппаратов и возможность выявления непальпируемых узловых образований изменило ситуацию — в самом деле, непальпируемый глубокорасположенный участок, отличный по своим характеристикам от остальной ткани, может быть даже больше по размерам, чем пальпируемый, он ничем не отличается по морфологическим характеристикам от пальпируемого. Как тогда давать определение?

Постепенно разрешающая способность УЗ-аппаратов позволяет увидеть как участки зобной трансформации, так и раки и аденомы любых размеров, вместе с тем нарастает необходимость уже на ранних этапах преодолеть семантическую двуплановость термина УЗ, постепенно начинает внедряться понятие "узел" как альтернатива понятию УЗ на клиническом этапе и в конце 80-х годов типичным определением становится примерно следующее — "под термином "узел" в клинической практике подразумевается образование в щитовидной железе любого размера, имеющее капсулу, определяемое пальпаторно и/или с помощью визуализирующих методов". Смысл этого определения в отграничении узловых образований от зон фокального изменения эхогенности, выявляемых при УЗИ, но поскольку факт наличия капсулы пальпаторно не может быть зарегистрирован и, более того, далеко не всегда выявляется при УЗИ, то, наряду с тем, что непальпируемые узловые образования в некоторых возрастных группах обнаруживают у 50-80% всех обследованных, подобная дефиниция, во многом справедливая с формальных позиций, становится лишенной клинического смысла.

Заболевания, объединенные в общее понятие УЗ, обычно клинически ничем не отличаются (редкие варианты медуллярной карциномы с клиникой эктопированой продукции гормонов или входящие в синдром МЭН, вряд ли уместно здесь обсуждать) и чаще всего единственным признаком выше перечисленных заболеваний, является узловое образование в щитовидной железе. Дифференциальная диагностика между ними возможна только на основании тонкоигольной биопсии.

Возникла и новая проблема — в эпоху, когда наличие узла определяли с помощью пальпации, был признак БОЛЕЗНИ — отклонение от нормы, выявляемое при рутинном врачебном осмотре. В чем же БОЛЕЗНЬ как таковая при выявлении очага гипоэхогености с отчетливо визуализируемой капсулой диаметром в 3 мм у 90 летнего человека, без клинических и лабораторных признаков нарушения деятельности железы?

Любая классификация, любое определение должно быть ясным и легко воспроизводимым в широких врачебных кругах — иначе неизбежны различные трактовки состояния, разногласия между консультантами, снижающие как качество жизни больных, так и возможность оказания рациональной врачебной помощи.

Многочисленные съезды Европейской и Американской ассоциаций эндокринологов и тироидологов, завершающиеся принятием консенсусов по актуальным проблемам, позволили четко структурировать проблему узлового зоба, и, хотя многие вопросы не до конца прояснены, в настоящее время вектор научных исследований в этой области четко направлен на усовершенствование диагностики и уменьшение числа ненужных, якобы "профилактических" воздействий, дорого обходящихся и экономике и пациенту.

Давайте посмотрим, как с дидактических позиций излагаются эти вопросы в популярных зарубежных руководствах последних лет. Вот, например, глава по заболеваниям щитовидной железы, написанная S.H. Ingbar в популярном "Harrison's Рrinciple of Internal Medicine". В переведенном на русский язык в 1997 году 11 издании единая, общая классификация болезней щитовидной железы вообще отсутствует. Нет и отдельной главы, посвященной собственно узловому зобу как синдрому. В разделе простой (нетоксический) зоб рассказывается как о диффузном коллоидном зобе, так и сообщается, что, если причины заболевания не устранены (т.е. чаще всего не ликвидирована нехватка йода), то равномерность изменений структуры железы утрачивается, "…гиперпластические или инволютивные очаги могут окружаться фиброзной тканью, что приводит к формированию узлов, которые иногда напоминают истинные новообразования (аденомы). Многоузловая стадия почти всегда завершается появлением функциональной автономии". Раздел же "новообразования" включает сведения об аденомах и раке щитовидной железы. Вот как звучит раздел, посвященный дифференциальной диагностике узлового зоба:

"Проблемы диагностики рака щитовидной железы и лечения больных раком тесно связаны с проблемами узлового зоба. В прошлом этот вопрос служил предметом больших разногласий, обусловленных кажущейся противоречивостью данных".

Эти противоречивые (с кажущиеся противоречивыми данные) и по сей день смущают отечественных исследователей и врачей. Какие же это данные? С одной стороны, в ткани узлового зоба, особенно солитарного, рак обнаруживают относительно часто — по некоторым данным, до 20%. С другой — несмотря на широкую распространенность узлового зоба в популяции, распространенность рака щитовидной железы (выявляемого при жизни или в качестве причины смерти) достаточно мала.

Еще одной смущающей врачей проблемой является проблема так называемых оккультных раков, или по выражению, цитируемому Е. Валдиной "лабораторного" рака, хотя более уместным было назвать эти раки патоморфологическими инсиденталомами. Традиционно, несмотря даже на достаточно убедительные выступления таких авторитетных исследователей, как Е. Валдина, выдвигается довод о случайно обнаруженных маленьких узелках рака при операции по поводу многоузловых зобов, как основой для тактики превентивного удаления практически всех узлов.

В мировой литературе вопрос микрораков обсуждался неоднократно и вот типичное резюме многолетних исследований:

"У большинства пациентов с непальпируемым тиреоидными образованиями риск клинически злокачественного заболевания низок. Более того, скрытые папиллярные опухоли меньше 1,5 см растут медленно и пациенты с этими опухолями имеют отличный прогноз. Биопсия и хирургическое удаление всех непальпируемыех узлов ненужна, непрактична и неоправданна. Нашей стратегией является наблюдение случайно обнаруженных узлов, которые меньше 1,5 см у пациентов с низким риском рака щитовидной железы" (Tan G.H et al., 1995).

"Если рассматривать высокую распространенность случайно обнаруженных опухолей щитовидной железы и низкую встречаемость клинически выраженного рака заключение неотвратимо: в большинстве случаев случайно выявленные микрокарциномы никогда не становятся клиническим заболеванием. Как писали Black и Welch "несмотря на лучшие намерения клиницистов, многие пациенты носили ярлык заболевания, которого они в действительности не имели и получали терапию, в которой они действительно не нуждались".