ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 5-6

Перспективы создания проекта клинических рекомендаций по диагностике и лечению узлового зоба

Фадеев В.В.,
Кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова

ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИННАЯ БИОПСИЯ (ТАБ)

Как уже указывалось и неоднократно писалось, на сегодняшний день практически общепринято положение о том, что показанием для ТАБ являются узловые образования щитовидной железе, которые доступны пальпации и/или превышают в диаметре 1 — 1,5 см. ТАБ щитовидной железы активно внедряется в клиническую практику на протяжении последних десятилетий. Среди тех проблем, с которыми приходится сталкиваться в клинической практике, хотелось бы выделить две основных.

Во-первых, это несоблюдение принятых показаний для ТАБ, как в плане проведения его без них, так и в отказе от этого метода при явных показаниях. В ряде лечебных учреждений, где, как правило, проводится негласный "скрининг с помощью УЗИ щитовидной железы" и в которых налажена ТАБ, последняя зачастую проводится при любых, даже миллиметровых образованиях. Если сложить стоимость УЗИ ("скрининг"), самой пункции, а также работу лаборанта и специализирующегося на этих вопросах цитолога, получится как раз та сумма, которая потрачена без особых оснований. Таким путем действительно можно обнаружить единичные случаи рака щитовидной железы, но они не оправдывают затраты на обследование огромного числа пациентов, с целью поиска излечимого по современным представлениям заболевания. Среди многочисленных вариантов ошибок противоположного характера, часто приходится встречаться со следующим: "Для чего делать пункцию, когда узел такой большой, что показания к операции очевидны?". Ответ очевиден еще более: для того, чтобы установить предоперационный диагноз, от которого будет зависеть объем операции и многое другое.

Во-вторых, это использование для заключений по цитологическому исследованию щитовидной железы нестандартных заключений. Эту проблему можно было бы поставить и на первое место. Дело в том, что в медицинской научной литературе фигурирует лишь ограниченный набор этих формулировок, которые получили достаточную клиническую интерпретацию. Так, Американская Ассоциация Клинических эндокринологов (AACE) предлагает следующий набор заключений (табл. 6).

Табл. 6. Стандартные варианты заключения по цитологическому исследованию щитовидной железы [3]

Если клиницисту предлагается один из представленных вариантов цитологических заключений, он может принять соответствующее решение. В случае, если заключение "нестандартно", то есть не нашло отражения в мировой клинической литературе, ТАБ не несет для эндокринолога никакой дополнительной информации. Вариантов "нестандартных" заключений значительно больше, чем стандартных: "данных за рак нет", "атипичных клеток не найдено", "атипия 1-ой степени", "пролиферирующий зоб с явлениями аденоматоза" и т.д. Устами пациента это обычно звучит: "Мне сказали, что рака у меня нет!". Эндокринолога же интересует заключение о том, что именно обнаружено при цитологическом исследовании, причем на языке, который ему понятен и с использованием которого пишутся статьи, монографии и клинические рекомендации.

СЦИНТИГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Наряду с тем, что для отечественной клинической практики в области тиреоидологии, как указывалось выше, характерна гиперболизация роли УЗИ, сцинтиграфию можно назвать "незаслуженно забытой". Возможно эти процессы, в какой-то мере, компенсировали друг друга. Почему сцинтигафия щитовидной железы, которая дает клиницисту уникальную информацию о характере и уровне захвата радиофармпрепарата как всей щитовидной железой, так и ее отдельными частями, то есть ту информацию, которую не позволяет получить ни один другой метод, отодвинулась на задний план. Этому есть простое объяснение: сцинтиграфия щитовидной железы обладает низкой информативностью в плане диагностики рака щитовидной железы, которая несопоставима с ТАБ и даже с УЗИ [3]. А в связи с тем, что в сознании большинства проблема узлового зоба практически полностью ассоциирована с проблемой рака щитовидной железы (см. выше), был сделан вывод о том, что этот метод не имеет особого значения. Подспудно к этому выводу склонял ряд солидных руководств. Те же рекомендации по узловому зобу AACE указывают на низкую информативность этого метода [3]. Но, в Северной Америке и Великобритании проблема йодного дефицита была решена много десятилетий назад. Зоб, который встречается в этих регионах, является спорадическим, а такой бич йододефицитных регионов, как многоузловой токсических зоб вследствие функциональной автономии щитовидной железы, там встречается крайне редко. В регионах же йодного дефицита, при рассмотрении проблемы узлового зоба, на первый план выступает проблема функциональной автономии щитовидной железы, для диагностики которой сцинтиграфия щитовидной железы незаменима.

К чему может привести игнорирование данных сцинтиграфии при узловом зобе, даже если у пациента эутиреоз? Как это следует из табл. 4, доля автономных узлов при узлом эутиреоидном зобе в йододефицитных регионах может достигать 10%. От того, о каком узле идет речь — об автономном ("горячем") или неавтономном, зависит индивидуальный прогноз для пациента (риск развития тиреотоксикоза) и тактика лечения (при автономных узлах противопоказаны препараты йода и абсолютно неэффективна супрессивная терапия препаратами левотироксина).

СОВРЕМЕННЫЕ АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ОТЕЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

Дойдя до этого раздела, может сложиться впечатление, что автор статьи весьма легкомысленно относится к раку щитовидной железы. На самом деле это не так. Более того, весьма легкомысленным можно назвать отношение к раку щитовидной железы тех подходов к раку щитовидной железы, которые сложились к настоящему времени в нашей стране.

Начнем с того, что во всем мире разработан и по большинству принципиальных позиций принят алгоритм лечения высокодифференцировнного рака щитовидной железы [7 — 10]. Эти принципиальные позиции представлены на рисунке 1.