ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 5-6

Клиническое и эпидемиологическое значение аутоиммунного тиреоидита в структуре тиреоидной патологии йододефицитного региона

Петунина Н.А.
Кафедра эндокринологии и диабетологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова.



Официальный отчёт ВОЗ, базирующийся на широком обзоре имеющихся исследований заключает, что потребление йода в дозе 150-300 мкг/день (обычное для йодизации соли) безопасно для всех популяций, независимо от того, каков йодный статус был до назначения йодной профилактики. В настоящее время имеется консенсус по поводу того, что потенциальный риск йодной профилактики подавляется эффектами искоренения как тиреоидных, так и других йододефицитных заболеваний (J,Nauman, D.Glinover, L.E.Braverman et al., 1996).

Рассматривая вопрос о связи уровня потребления йода с риском развития или прогрессирования аутоиммунного тиреоидита, представляется важным выделение ещё трёх позиций. Речь идёт об используемых дозах йода, исходном уровне его потребления (регион проживания), а также генетической предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы. Так, известно, что назначение фармакологических доз йода может часто ассоциироваться с тиреоидными нарушениями. Рассмотрим имеющиеся экспериментальные и клинические данные по этому вопросу. В экспериментальных условиях было показано, что избыточное потребление йода может способствовать индукции спонтанного тиреоидита у животных с генетической предрасположенностью к нему. Так, введение избытка йодида калия в рацион питания цыплят линии Cornell, приводило к более быстрой манифестации заболевания, проявляющегося в появлении аутоантител к тиреоглобулину, трийодтиронину, тироксину и лимфоцитарной инфильтрации. Блокирование поступления йода с помощью перхлората калия значительно уменьшало инфильтрацию ткани щитовидной железы и выработку антител. В экспериментах на крысах линии ВВ/WOR и Buffalo, имеющих генетическую предрасположенность к развитию аутоиммунного тиреоидита и диабета, было показано, что повышенный приём йодида калия увеличивал частоту появления антител к тиреоглобулину и лимфоцитарной инфильтрации щитовидной железы. Вместе с тем, полученные результаты относятся исключительно к линиям животных, имеющих генетическую предрасположенность к развитию патологии щитовидной железы с использованием фармакологических доз йода. У служивших в качестве контроля в описанных выше экспериментах нормальных цыплят и крыс приём даже больших доз йода не приводил к повышению аутоиммунной реакции щитовидной железы. На основании имеющихся данных выдвинуты две основные гипотезы, которые способны объяснить механизмы влияния избытка йода на развитие аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Согласно первой гипотезе, избыточное потребление йода с пищей приводит к усиленному йодированию тиреоглобулина, который в результате этого становится более иммуногенным. R.Sundick et al. выдвинута другая гипотеза. По их мнению, избыточное поглощение йода щитовидной железой в ряде случаев при наличии генетической предрасположенности приводит к образованию активных радикалов йода, которые либо разрушают белки и липиды мембран эпителиальных клеток щитовидной железы, либо йодируют отличные от тиреоглобулина мембранные белки. Это в свою очередь ведёт к лимфоцитарной инфильтрации ткани щитовидной железы и сенсибилизации аутореактивных Т- и В- клеток. В последние годы получены интересные данные о роли йода как одного из регуляторов апоптоза в щитовидной железе (L.E.Braverman, 2000). Недавно было показано, что высокие дозы йода усиливают апоптоз клеток этого органа. Проапоптотический эффект йода связывают с появлением свободных радикалов при действии тиреопероксидазы. Действительно, окислительный стресс усиливает апоптоз в клетках разного типа. Показано, что при тиреоидите Хашимото скорость апоптоза тиреоцитов многократно возрастает.

Рассматривая эффекты влияния избытка йода на щитовидную железу необходимо помнить о различиях между физиологическими (100-200 мкг/сутки) и фармакологическими дозами йода. Фармакологическими называются дозы, превышающие 1000 мкг (1мг) в сутки. При рассмотрении влияния йода на функциональную активность щитовидной железы, обычно речь идет об очень высоких дозах йода (десятки и сотни миллиграмм), которые содержатся в таких препаратах как амиодарон (кордарон), рентгеноконтрастных средствах, некоторых антисептиках. Экспериментальные данные указывают, что эутиреоидные лица без исходной патологии щитовидной железы сохраняют эутиреоз даже при воздействии больших количеств экзогенного йода (E.Rotti, L.E.Braverman, 2000). В то же время четыре типа осложнений, как следствие длительного применения фармакологических доз йода описано наиболее полно:

  1. Йодиндуцированный тиреоидит.
  2. Йодиндуцированный тиреотоксикоз.
  3. Йодиндуцированный зоб.
  4. Йодиндуцированный гипотиреоз.

Эутиреоидные лица с существующими или ранее перенесёнными заболеваниями щитовидной железы особенно предрасположены к развитию йодиндуцированного гипотиреоза. Вероятность этого возрастает в случае проживания в регионах без йодного дефицита. В отличие от этого у пожилых лиц с эутиреоидным узловым зобом, проживающих в йододефицитных регионах, чаще наблюдается индуцированный йодом тиреотоксикоз (влияние региона проживания). У эутиреоидных лиц с тиреоидитом Хашимото часто имеет место нарушение органификации йода в щитовидной железе (маркёр — положительный тест с перхлоратом калия), что и объясняет риск развития индуцированного йодом гипотиреоза. Было показано, что введение избытка йода эутиреоидным больным с тиреоидитом Хашимото вызывало гипотиреоз у 60% из них (L.E.Braverman et al., 1971). Гипотиреоз, связанный с повышенным содержанием йода в диете, наблюдался и у больных аутоиммунным тиреоидитом жителей Японии. Уменьшение количества потребляемого йода приводило у этих больных к нормализации уровня ТТГ в сыворотке крови. Помимо развития гипотиреоза, у наблюдаемых пациентов из Японии на фоне приёма йода развивался зоб (Mizukami et al., 1993). Главным результатом гистологического исследования всех пунктатов было выявление в основном значительных гиперпластических изменений в фолликулах, которые обычно наблюдаются при повышенной стимуляции со стороны ТТГ. У всех пациентов после прекращения повышенного потребления йода уровень ТТГ в крови нормализовался, зоб исчезал и гистологическая картина ткани щитовидной железы также нормализовалась. Последние исследования из Японии показали восстановление функции щитовидной железы только у пациентов без исходно повышенных антитиреоидных антител. Напротив, гипотиреоз не имел ремиссии после снижения потребления йода у пациентов, проживающих в тех же районах, которые имели сопутствующий аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз легче индуцируется экзогенным йодом у эутиреоидных лиц, ранее получавших радиоактивный йод или перенесших субтотальную тиреоидэктомию по поводу болезни Грейвса, а также у лиц, имевших в анамнезе бессимптомный тиреоидит. По данным другого исследования избыточные количества йода у больных тиреоидитом Хашимото, проживающих в йододефицитном районе, не только не вызывали гипотиреоз, но, напротив, увеличивали концентрацию тироксина и трийодтиронина в сыворотке (Fragu P. Et al., 1985).

Изучение механизма патогенеза йодиндуцированных аутоиммунных нарушений щитовидной железы может быть произведено на основе исследования пациентов на хронической терапии кордароном с развитием гипотиреоза. Эта тиреоидная дисфункция наблюдается у 5-32% больных и обычно транзиторна у пациентов без предшествующей тиреоидной патологии. Как и в сообщениях из Японии перманентный гипотиреоз чаще наблюдается у лиц, принимающих кордарон, с позитивными антитиреоидными антителами. Исследования показали, что почти 75% эутиреоидных пациентов с наличием антитиреоидных антител до лечения становятся гипотиреоидными при длительном применении кордарона. Гипотиреоз у этих пациентов ассоциировался со значительным ростом титра антител к тиреопероксидазе. Эти данные позволяют предположить наличие стимулирующего эффекта йода (амиодарона) на тиреоидный аутоиммунитет. Однако, возможно, что повышение титра антитиреоидных антител является вторичным эффектом, то есть следствием йодиндуцированного гипотиреоза, вызывающего повышение уровня тиреотропного гормона с последующей стимуляцией синтеза тиреоидных антигенов и/или их высвобождения.