ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 5-6

Дифференциальная диагностика узлового зоба

Гринева Е. Н.
Кафедра факультетской терапии, Центр Эндокринологии. Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени И.П. Павлова



ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) является сегодня, пожалуй, единственным реальным методом диагностики узловых образований ЩЖ и отбора больных для хирургического вмешательства (Burch, 1995). Метод технически прост, воспроизводим, не требует дорогостоящего оборудования и обладает высокой точностью в случае, если пункция выполнена врачом, имеющим навык, а цитологическое исследование опытным морфологом (Burch H, 1995, Gharib H, 1993, Gharib H, 1994, Rojeski MT, 1985, Mazzaferi EL, 1993). Введение ее в практику большинства медицинских центров позволило сократить число операций на 50%, увеличив в то же время выявляемость рака ЩЖ вдвое. Обычно пунктируют только пальпируемые узлы. Непальпируемые узлы, диаметром, как правило, меньше 1 см., рекомендуют наблюдать, и пунктировать только в особых ситуациях, а именно при наличии ультразвуковых признаков злокачественности (гипоэогенного образца, неровного контура узла, роста узла за капсулу и кальцификации) или отягощенной наследственности по медуллярному раку (Gharib H, 1997). Узел, размер которого превышает 3,5 - 4 см., необходимо пунктировать в нескольких местах. Процедура не имеет серьезных осложнений. Описаны лишь случаи образования гематомы, прокола трахеи, а также испытываемые пациентом болевые ощущения (Asccraft MW, Van Herle AJ, 1981). Большинство врачей при выполнении ТАБ обходятся без анестезии. Морфологический материал, полученный при ТАБ, принято делить на четыре категории:

  1. доброкачественные изменения;
  2. злокачественные изменения;
  3. изменения, подозрительные на злокачественные;
  4. недостаточный для цитологического исследования материал (Burch HB, 1995, Singer PA, 1996).

Доброкачественные изменения - многочисленная группа, включающая в себя коллоидный зоб, тиреоидиты, кисты, нормальную ЩЖ. По данным разных авторов частота выявления доброкачественных изменений в узловых образованиях ЩЖ колеблется от 53 до 90%, составляя в среднем 70%. Больных с доброкачественными цитологическими изменениями в ЩЖ наблюдают или подвергают консервативной терапии. Злокачественные изменения обнаруживают в среднем у 4% (1-10%) больных. Папиллярный рак - самая частая злокачественная опухоль ЩЖ - легко диагностируется с помощью ТАБ. Другие раки (медуллярый, анапластический), а также лимфома и метастатическое поражение ЩЖ, встречаются реже (Droese M, 1980, Oertel Y, 1996, Cibas ES, 1996). Выявление при цитологическом исследовании узла ЩЖ злокачественных изменений является показанием для хирургического вмешательства. В группу подозрительных или неопределенных изменений обычно включают фолликулярные и гюртлеклеточные опухоли ЩЖ (Droese M, 1980, Oertel Y, 1996, Cibas ES, 1996). Выделение этой группы свидетельствует об ограниченных возможностях ТАБ в диагностике некоторых новообразований ЩЖ. Как известно, фолликулярной аденомой называют опухоль фолликулярного строения без признаков инвазии капсулы и/или сосудов (Kini SR, 1985, Kini SR, 1981). Таким образом, на основании цитологического исследования нельзя отличить фолликулярную аденому от фолликулярного рака. Именно поэтому их объединяют в одну цитологическую категорию - фолликулярную опухоль. С гюртлеклеточными неоплазмами поступают аналогичным образом по той же самой причине. Подозрительные или неопределенные изменения выявляют в среднем у 10% (5-23%) больных (Burch HB, 1995). В связи с высокой распространенностью рака ЩЖ в этой группе, около 20%, большинство специалистов рекомендуют удаление подозрительных по цитологическим данным узлов (Gharib H, 1994). В какой-то степени в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей может помочь сканирование ЩЖ и определение сывороточной концентрации тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) высокочувствительным методом. Выявление сниженного уровня ТТГ (< 0,1 мЕ/л) и/или гиперфункционирующего узла на сканограмме позволяет с высокой вероятностью исключить его злокачественную природу (Burch H, 1995). К факторам, ограничивающим возможности ТАБ, относят также и случаи получения недостаточного для цитологического исследования материала. Нерепрезентативные аспираты обнаруживают у 15-20% больных (Burch H, 1995). Безусловно, качество морфологического материала зависит от опыта врача, выполняющего ТАБ. Однако, как показано многими исследователями, что недостаточными аспираты чаще всего бывают при пункции кистозно-измененных и хорошо кровоснабжаемых узлов. Несмотря на то, что дегенеративно-дистрофические изменения с образованием кист являются характерным признаком длительно существующего узлового коллоидного зоба, распространенность папиллярного рака в кистозно-измененных узлах составляет по некоторым данным 20% (Cibas ES, 1996). Во избежание диагностических ошибок необходимо выполнять повторные пункции до получения диагностических клеток. Анализ литературных данных показывает, что даже при наличии факторов, ограничивающих сегодня возможности ТАБ, метод обладает наибольшей по сравнению с другими диагностическими тестами чувствительностью (65-98%, средняя -83%) и специфичностью (72-100%, средняя - 92%) (Burch H, 1995). Доля ложно-отрицательных результатов варьирует от 4 до 11 (в среднем - 5%), ложно-положительных - от 0 до 10 (в среднем - 3%) (Burch H, 1995). Использование новых методов оценки злокачественности клетки в аспирате будет способствовать расширению возможностей ТАБ.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ УЗЛА В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Любой узел в ЩЖ, размер которого превышает 1 – 1,5 см требует обязательной оценки. Ее рекомендуют начинать с ТАБ. Больного с доброкачественными по данным цитологического исследования изменениями наблюдают или подвергают консервативной терапии. В случае получения заключения о злокачественных изменениях, больного подвергают хирургической операции. Если ответ цитологического исследования фолликулярная опухоль - пациенту определяют сывороточную концентрацию ТТГ высокочувствительным методом или делают сканирование ЩЖ для исключения автономно функционирующего узла (токсической и претоксической аденомы). Все остальные подозрительные по данным ТАБ опухоли рекомендуют подвергать хирургической операции из-за невозможности исключить рак ЩЖ другим способом. При получении нерепрезентативного морфологического материала пункцию повторяют, обычно под контролем УЗИ. Если материал вновь оказался недостаточным для исследования, риск злокачественности узла оценивают, используя указанные выше клинические критерии.