ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 5-6
Алгоритмы диагностики и лечения высокодифференцированого рака щитовидной железы
Гарбузов П.И.
Медицинский Радиологический Научный Центр РАМН, Обнинск
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургия, ТТГ-супресивная терапия, радиойодтерапия, дистанционная лучевая терапия, химиотерапия и редифференцирующая терапия используются в настоящее время на различных этапах лечения. При этом в первую очередь при дифференцированном раке щитовидной железы проводится хирургическое удаление первичной опухоли и регионарных метастазов
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания к операции:
- В биоптате из узла щитовидной железы или лимфатического узла шеи обнаружены раковые (или подозрительные на таковые) клетки опухоли;
- Сочетание двух и более клинико-эхографических признаков рака щитовидной железы (пальпаторно плотный узел, гипоэхогенный, кальцификаты внутри узла, нечеткие контуры образования) или наличие эхографических признаков экстратиреоидной инвазии;
- Увеличение узла (узлов) щитовидной железы на фоне супрессивного лечения;
- Наличие метастазов с цитологическими признаками рака щитовидной железы.
Стандартной операцией при ДРЩЖ является тотальная или околототальная тиреоидэктомия. Выполнение тотальной тиреоидэктомии на стороне опухоли и околототальной тиреоидэктомии на противоположной стороне позволяет сохранять кровоснабжение паращитовидных желез, что значительно снижает риск тяжелой послеоперационной гипокальциемии. Гемитиреоидэктомия на стороне первичной опухоли может быть адекватной только в случае обнаружения папиллярной микрокарциномы с диаметром опухоли Ј 1см, так как рак щитовидной железы довольно часто бывает многофокусным и с двухсторонним поражением.
Основные противоречия существуют относительно удаления лимфатических узлов, как части первичной операции или завершения тиреоидэтомии после гистологического диагноза ДРЩЖ. На сегодня, американские руководства рекомендуют выборочно удалять только подозрительные узлы после тщательного интраоперационнного исследования лимфатических узлов в центральном отделе шеи (пре- и паратрахеальные, преларингеальные узлы) и югулярной цепочке, и только при подтверждении поражения узлов проводить модифицированную радикальную шейную диссекцию. Немецкие руководства, однако, предписывают рутинное удаление лимфатических узлов в центральном отделе шеи. Авторы предлагаемых стратегий соглашаются, что большинство ретроспективных исследований не в состоянии доказать как независимый фактор риска ДРЩЖ поражение лимфатических узлов. Приверженцы последнего, более радикального подхода обосновывают его тем, что в опытных руках диссекция лимфатических узлов центрального отдела шеи не повышает число послеоперационных осложнений, но позволяет установить реальное их поражение (точную N стадию), снижает риск местного и регионарного рецидива и устраняет необходимость повторной операции в области возвратного нерва. При этом отмечают, что поражение шейных лимфатических узлов, особенно, при папиллярном раке достигает 40% по данным некоторых авторов, а также то, что около половины больных умерших от ДРЩЖ умерли от локорегионарных рецидивов, т.е больше, чем от отдаленных метастазов. В то время как, большинство эндокринных хирургов поддерживают линию более радикальной хирургии, общие хирурги в Германии, по-видимому, придерживаются более консервативного подхода и диссекция лимфатических узлов, как часть первичного вмешательства выполняется менее чем у 30% больных. Повторное хирургическое вмешательство на шее показано в случаях:
- Нерадикальной ранее выполненной операции,
- Рецидива рака щитовидной железы в оставленной тиреоидной ткани,
- Прогрессирования или рецидива регионального метастазирования.
ТТГ-СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Терапия левотироксином (L-Т4) проводится всем больным ДРЩЖ, в дозировках достаточных для супрессии эндогенной продукции ТТГ. Высокий уровень ТТГ является важнейшим фактором роста для ДРЖЩ. Доза L-Т4 определяется из расчета: 3,0 - 3,3 мкг/кг массы тела для детей и подростков, 2,0-2,5 мкг/кг для взрослых. Адекватность супрессивной терапии оценивается по уровню ТТГ через 2 месяца после операции или при изменении дозировки L-Т4. При супрессивной терапии L-Т4 пациент должен находиться в клинически эутиреоидном состоянии, уровень ТТГ не должен превышать нижнюю границу нормы (0,2 МЕ/мл), а уровень свободного триойдтиронина (СТЗ) не должен превышать верхний предел нормы; Т4 может превышать норму. Коррекция гормональной супрессии имеет целью достижение вышеуказанного состояния в течение всего периода лечения.
Несмотря на то, что пока нет проспективных исследований эффективности ТТГ супрессивной терапии, но ретроспективные данные эпохи рутинной аблации йодом-131 показали значительное статистически значимое уменьшение 10 летних рецидивов с 20% у больных без медикаментозной терапии до 12% у больных, которые получали L-Т4 в дополнении к хирургии. Некоторые противоречия существуют относительно оптимального уровня ТТГ супрессии, так как супрессивная дозировка L-Т4 может вызывать такие неблагоприятные эффекты, как увеличения риска предсердной фибрибляции и деминерализации костей. При отсутствии такого риска супрессивная терапия рекомендуется ниже 0,1–0,2 МЕ/мл. Альтернативный, риск-ориентированный подход предлагает ТТГ-супрессию ниже 0,1 МЕ/мл у больных с высоким риском опухолевого роста или рецидива и ТТГ супрессия ниже нормального уровня у больных с низким уровнем
ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ
РАДИОЙОДТЕРАПИЯ (РИТ) заболеваний щитовидной железы основана на механизме активного транспорта посредством Na-I-симпортера в фолликулярный эпителий щитовидной железы йода-131 из крови, накоплении его в фолликулах в связанном с тиреоглобулином виде и секреции с эффективным периодом полувыведения в несколько дней. Вследствие избирательного накопления йода-131 наибольшая часть энергии b-излучения поглощается тиреоидной тканью при минимальной лучевой нагрузке на все остальные органы и тело. Основными целями радиойодаблации являются:
- Девитализация остаточной тиреоидной ткани и вероятных резидуальных очагов опухоли, при невозможности удалить их оперативным путем;
- Удаление субстрата, синтезирующего тиреоглобулин, определение которого в дальнейшем наблюдении позволяет корректно использовать уровень его содержания в сыворотке крови в качестве опухолевого маркера;
- Обнаружение и последующая терапия метастазов ДРЩЖ, в том числе не выявляемых прочими методами.
Для радиойодтерапии ДРЩЖ фолликулярного происхождения существуют следующие ограничения:
- Отсутствие или недостаточное накопления йода-131 опухолевыми клетками (оксифильная или низкодифференцированная опухоль);
- Метастазы малых размеров (микрометастазы), так как энергия b-частиц поглощается вне метастаза больше, чем в опухолевой ткани.
РИТ проводится после тотального или околототального удаления щитовидной железы регионарных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы как стандартная терапия, кроме больных с одним фокусом папиллярной микрокарциномы, через 3 - 4 недели, или после отмены L-Т4 за 4 недели, трийодтиронина за 2 недели до лечения. В течение этого времени больные должны придерживаться йод несодержащей диеты; исключить из употребления продукты и лекарственные препараты содержащих йод, бром, литий. Перед началом лечения радиоактивным йодом больным, помимо рутинных обследований, обязательно проводится:
- определение уровня ТТГ (уровень эндогенной стимуляции должен быть > 20-30 МЕ/мл)
- диагностическое сканирование с 131I для определения расположения и функциональной активности оставшейся ткани щитовидной железы (В случае накопления в остатках ткани ЩЖ более 20% 131I через 24 часа необходимо решать вопрос о повторном хирургическом вмешательстве)
Последовательность процедур при радиойодтерапии состоит из:
- перорального введения водного раствора натрия йодида (Na131I) из расчета 1-2 мКи на килограмм массы тела;
- перевод в "активные" палаты ("закрытый режим") с ежедневной дозиметрией;
- начало супрессивной гормонотерапии через 48-72 ч;
- выведения из "активных палат" и дезактивация - при снижении мощности дозы гамма-излучения на расстоянии 1м от пациента до 3 мкЗв/ч (по нормам радиационной безопасности (НРБ-99))
- проведение компьютерной сцинтиграфии всего тела;
Повторное введение 131I с интервалом 3 – 6 месяцев проводится при выявлении очагов гиперфиксации РФП до их полного исчезновения, отсутствия ультразвуковых и/или рентгенологических признаков рецидива опухоли и метастазов РЩЖ и снижении уровня ТГ в сыворотки крови < 2-5 нг/мл
.
В последние годы широко используется для диагностических исследований с йодом-131 рекомбинантный ТТГ(рТТГ). Он позволяет проводить это исследование, не прекращая прием L-Т4, избегать больному длительной подготовки и пребывания в состоянии гипотиреоза. Использование рТТГ также может быть полезно и при радиойодтерапии у отдельных больных.
ДИСТАНЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (ДЛТ)
Определенные показания для дистанционной лучевой терапии существуют при недифференцированном/анапластическом раке щитовидной железы, местном и регионарном рецидиве и/или метастазах ДРЩЖ которые невозможно удалить хирургически и опухолевая ткань или остаток опухоли после хирургического удаления не накапливает достаточно радиойода.
Сегодняшние немецкие междисциплинарные руководства рекомендуют ДЛТ проводить после нерадикальной резекции с микро -или макроскопическими опухолевыми остатками, если невозможно повторная операция и/или удаление с помощью радиойодтерапии.
Американские руководства просто указывают, что ДЛТ "может быть полезна" у больных с низкодифференцированной опухолью, которая не накапливает радиойод, и "может рассматриваться" у больных, которые имеют очевидные признаки местной инвазии, или подозревается наличие микроскопических остатков опухоли после первичного хирургического лечения.
РЕДИФФЕРЕНЦИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Дедифференцировка является общей закономерностью для всех случаев прогрессирования ДРЩЖ, которая приводит к потере способности опухолевых клеток накапливать 131-йод, уменьшению или утрате экспрессии ТТГ рецепторов, что делает нечувствительной эту опухоль к лечению радиойодом и ТТГ-супрессивной терапии. Эксперименты с культурой клеток опухоли и предварительные клинические исследования показали, что ретиноловая кислота может индуцировать частичную редифференцировку опухолевых клеток с восстановлением способности накапливать йод.
ХИМИОТЕРАПИЯ
Химиотерапия не используется в лечении медленно растущего, хорошо отвечающего на радиойодтерапию ДРЩЖ, кроме случаев опухолевой дедиференцировки с последующим быстром ростом.