ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 1-2
Материалы 73-го ежегодного съезда Американской Тиреоидологической Ассоциации
7 – 10 ноября 2001, Вашингтон (США)
Thyroid international 1 – 2002
Проведение съезда исходно планировалось на 12 – 16 сентября 2001 года, но было перенесено на ноябрь в связи с террористическим актами 11 сентября. Этот выпуск посвящается всем невинным жертвам этого трагического дня.
Комментарии Г. Хеннеманна (G. Hennemann), Роттердам (Нидерланды)
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены *)
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Hay et al., (Rochester, Minnesota; USA) представили результаты 8 летнего наблюдения за пациентами, которые по поводу метастазов папиллярного рака в шейные лимфоузлы (всего 45 пораженных лимфоузлов) получали терапию чрескожными инъекциями этанола. В качестве исходного лечения всем пациентам была предпринята тотальная тиреоидэктомия; 20 из 22 дополнительно получили аблативную терапию I-131. На данный момент 90% пациентов наблюдались после лечения минимум 25 месяцев. Через и 12 и 24 месяца наблюдения объем пораженных лимфоузлов после склеротерапии уменьшился на 94% и 96% соответственно. (Комментарий. Интересная работа. Дальнейшее наблюдение вероятно даст более аргументированный ответ об эффективности и самой возможности проведения такого рода лечения. Важно выяснить будут ли метастазы ликвидированы полностью, самое главное, каков будет отдаленный прогноз для этих пациентов). [* В который раз хотелось бы подчеркнуть, что речь идет о пациентах, которым была предпринята тотальная тиреоидэктомия и лечение I-131. Метастазы были выявлены в процессе дальнейшего наблюдения за больными. Это было бы крайне сложно, если бы до этого не была удалена вся щитовидная железа, поскольку информативность сцинтиграфии с I-131 в плане выявления как локальных, так и отдаленных метастазов, при наличии тиреоидного остатка практически сводится на нет. Очевидно, что и при таких условиях предлагаемый метод лечения еще крайне далек от широкого внедрения в клиническую практику. В. Фадеев.].
Sarkar et al., (New York; USA) предприняли сцинтиграфию щитовидной железы с I-131 и FDG-PET [* позиционная эмиссионная томография с F-18-фтордезоксиглюкозой] у 9 пациентов, получавших лечение по поводу гюртлеклеточной карциномы за 2 – 3 года до этого. Всего было выполнено 12 сцинтиграфий. Метастазы были выявлены у 4 пациентов как с помощью I-131, так и с помощью FDG. У оставшихся 5 пациентов, которым было в общем предпринято 8 сцинтиграфий с FDG, были выявлены метастазы в легкие, лимфатические узлы, кости и почки. На фоне повышения уровня ТТГ у всех этих пациентов определялся повышенный уровень тиреоглобулина. При сцинтиграфии с I-131 метастазы были выявлены только у 1 из 8 пациентов. Предварительные результаты этого исследования свидетельствуют о большой диагностической ценности FDG-PET в диагностике гюртлеклеточного рака.
Movshovich et al., (New York, USA) проанализировали результаты сцинтиграфии всего тела с I-131 при метастазирующем гюртлеклеточном раке щитовидной железы у 24 пациентов и обнаружили метастазы в 50% случаев. (Комментарий. Я полагаю, что пациента с гюртлеклеточным раком целесообразно проведение сцинтиграфии как с I-131, так и с FDG).
Sharaf et al., (New York, USA) высказали предположение о том, что изолированные шейные метастазы рака щитовидной железы чаще развиваются у пожилых людей. Ретроспективно анализировались отдаленные результаты лечения 59 пациентов с изолированными шейными метастазами папиллярного рака, у которых до этого не обнаруживалось никаких других признаков рецидива после начального лечения. После обнаружения метастазов, медиана срока наблюдения составила 4 года (в среднем 7 лет [1 – 22 года]). На момент последнего обследования у 54% пациентов никаких признаков рецидива выявлено не было, у 20% заболевание не прогрессировало, у 12% отмечалось местное прогрессирование метастатического процесса, а у 14% помимо этого были выявлены отдаленные метастазы. Авторы показали, что у пациентов в возрасте старше 45 лет отдаленные метастазы определялись в 19% случаев, а у лиц моложе 45 лет – в 9% случаев (p = 0,004). (Комментарий. Таким образом, мы должны иметь в виду возможность существования изолированных метастазов папиллярного рака в лимфоузлы).
Taguba et al. (Cleveland, Ohio; USA) изучали чувствительность и специфичность оценки уровня мРНК рецептора ТТГ (TSHR) и мРНК тиреоглобулина (ТГ) в сыворотке 38 больных с высокодифференцированным раком щитовидной железы, которым была предпринята тотальная тиреоидэктомия. В контрольной группе из 10 человек, а также у 7 из 8 пациентов с доброкачественными узловыми образованиями не было обнаружено мРНК ни TSHR, ни ТГ. У пациентов, получавших лечение по поводу рака щитовидной железы, была выявлена одинаковая чувствительность для транскриптов TSHR и ТГ, равная 67%. Специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата для мРНК TSHR составили 97%, 86% и 93% соответственно, а для мРНК ТГ –90%, 67% и 90%. Общая конкордантность сцинтиграфии с I-131 для определения мРНК TSHR и ТГ составила соответственно 89% и 84%. (Комментарий. Я не удивлюсь, если комбинация этих двух тестов даст лучший результат. Однако, нужно заметить, что число пациентов, включенных как в основную, так и в контрольную группы очень мало).
Chen et al. (Washington, New York, Los Angeles; USA) изучали, увеличится ли диагностическая ценность определения мРНК тиреоглобулина на фоне введения рекомбинантного человеческого ТТГ (rhTSH) у пациентов с рецидивным высокодифференцированным раком щитовидной железы. С этой целью были обследованы 75 пациентов, которые в прошлом получали лечение по поводу рака щитовидной железы. Рецидив рака диагностировался при обнаружении накопления I-131 на фоне стимуляции с помощью rhTSH и/или при обнаружении остаточной ткани щитовидной железы. При использовании в качестве порогового уровня 1,6 Tg-18S, чувствительность и специфичность исследования на фоне стимуляции rhTSH составила соответственно 75% и 74%,, а без стимуляции – 50% и 72%.
Furlan et al. (Toronto, Canada) изучали результаты тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) и исследования замороженных срезов (ИЗС), полученных во время операции у 268 пациентов с раком щитовидной железы и/или доброкачественными узлами щитовидной железы. Для рака щитовидной железы точность теста [* test accuracy - доля правильных результатов в общем количестве полученных результатов] составила для ТИАБ – 70,1% и 65,7%, а для ИЗС – 65,7%. Специфичность и чувствительность ИЗС составила 35% и 99,2%, а для ТИАБ соответственно 82,1% и 57%.
Sievert et al., (Meneola, Chapel Hill, Jamaica, Elmhurst; USA) провели ретроспективное вмешательство, оценивающее риск рецидивирования и продолжительность жизни у пациентов, которым предпринималось радикальное хирургическое вмешательство (n = 27) и лобэктомия (n = 18) по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы. Терапию I-131 в дальнейшем получили 74% и 72% пациентов в обеих группах. Диагноз был установлен между 1980 и 2000 годом. Локальный рецидив был выявлен у 6 из 7 (22%) и у 3 из 18 (17%) в двух группах (разница статистически не значима). Анализ выживаемости Каплана-Майера также не выявил значимых различий между группами. (Комментарий. У этой работы есть существенные недостатки, которые значительно снижают ценность ее результатов. Во-первых, это ретроспективная работа. Во-вторых, не указано, по каким показаниям пациентам предпринималась лобэктомия или тиреоидэктомия. В исследование включено очень незначительное число случаев. На мой взгляд (Г. Хеннеманн), до тех пор, пока будут оставаться какие-либо разногласия относительно необходимого объема операции, всем пациентам с высокодифференцированным раком щитовидной железы, вне зависимости от степени инвазии, стадии процесса и размера опухоли, в качестве начального лечения необходимо проведение тотальной тиреоидэктомии). [* Кроме того, не совсем понятно, с какой целью после лобэктомии проводилась терапия I-131 или наоборот – почему проводилась лобэктомия, если в дальнейшем планировалось проведение терапии I-131? В отношении комментария проф. Хеннеманна - разногласия в отношении объема операции, наверное, будут всегда, поэтому маловероятно, что в ближайшее время у тиреоидэктомии появятся достаточно аргументированных альтернативы. Такая постановка вопроса ("до тех пор, пока будут разногласия…"), на мой взгляд, очень ценный аргумент в пользу тиреоидэктомии (В. Фадеев)].
Sheikh et al. (New York, USA) исследовали информативность использования I-124 для индивидуального расчета терапевтической активности I-131 при лечении рака щитовидной железы. В пилотном исследовании пяти пациентам вводилось 148 MBq I-124, после чего проводились сцинтиграфии через 4, 20 и 44 часа. В дальнейшем пациенты получали терапию I-131. В результате был сделан вывод о высокой конкордантности данных диагностических сцинтиграфий с I-124 и сцинтиграфий, проведенных после введения терапевтической активности I-131. Таким образом, I-124 был расценен как новый изотоп, который может быть использован для индивидуального расчета терапевтической активности I-131.
McGriff et al. (Bethesda, USA) предприняли систематический анализ баз данных MEDLINE и EMBASE с 1934 по 2001 год, с целью ответа на вопрос о преимуществах супрессивной терапии L-Т4 у пациентов, получавших лечение по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы. Исходно были выделены 24 клинических исследования, из которых только 9 отвечала критериям включения [* исследование выполнено на принципах составления кокрановского систематического обзора, т.е., метаанализа (www.cochrane.ru)]. Среди объединенной группы, состоящей из 3060 пациентов, 2101 (69%) получали супрессивную терапию L-T4. Средний период наблюдения пациентов в общей группе составил 9,4 года. В результате анализа было показано, что в группе пациентов, получавших супрессивную терапию, было статистически значимо (p = 0,001) меньше неблагоприятных исходов и событий. (Комментарий. Авторы указывают, что сделанные выводы пока носят предварительный характер; для того, чтобы сделать окончательные выводы, необходимо включение в анализ большего числа контролируемых исследований). [* Один из принципов систематического обзора – периодическое обновление результатов по мере публикации новых работ, отвечающих выбранным критериям; при этом результаты одного и того же метаанализа со временем теоретически могут меняться на противоположные].
D'Avanzo et al. (San Francisco, USA) сравнивали прогностическую ценность использования различных шкал (TNM, EORTC, AGES, AMES и MACIS) в группе из 86 больных фолликулярным раком щитовидной железы. В течение 9 лет среди 86 пациентов 19 умерло. Анализ выживаемости Каплана-Майера показал, что все исследуемые шкалы предсказали время дожития, но шкала MACIS оказалась наиболее точной.
Robbins et al. (New York, USA) предприняли ретроспективный анализ эффективности аблации остатков ткани щитовидной железы у пациентов, которым была предпринята тотальная тиреоидэктомия. У 45 пациентов терапия I-131 была предпринята через 4 – 6 недель после тиреоидэктомии, на протяжении которых терапия L-Т4 не назначалась; 37 пациентов получили I-131 на фоне стимуляции rhTSH, не прекращая принимать L-Т4. Аблация оказалась радикальной [* оценивается при помощи сцинтиграфии] у 38 из 45 (84,2%) пациентов первой группы и у 32 из 37 (86,5%) пациентов второй группы. Авторы делают вывод о том, что при одинаковой эффективности, выбор метода аблации остаточной ткани щитовидной железы должен базироваться на таких показателях, как стоимость, удобство проведения и качество жизни пациента.
Golger et al. (Toronto, Canada) оценивали эффект 3-х недельной отмены супрессивной терапии L-T4 у 146 пациентов с высокодифференцированным раком щитовидной железы в плане определения оптимальных сроков проведения контрольной сцинтиграфии и определения уровня тиреоглобулина. Было показано, что у 128 из 146 (88%) пациентов уровень ТТГ повышался более 20 мМЕ/л, а у 87 из 146 (60%) более 40 мМЕ/л. Оценка качества жизни показала, что большая часть пациентов удовлетворительно перенесли отмену L-Т4. Авторы делают вывод о том, что перед обследованием пациентов на предмет рецидива высокодифференцированного рака, 3-х недельная отмена L-Т4 приводит к достаточному повышению уровня эндогенного ТТГ у большинства пациентов; у пациентов с недостаточным повышением уровня ТТГ может быть предпринято экзогенное введение hrTSH.
Baloch et al. (Philadelphia, USA) сравнивали результаты ТИАБ у 183 пациентов, которым исследование проводилось в разных лечебных учреждениях. Существенные расхождения были отмечены в 28 из 183 случаев (26%). В 16 из 183 случаев (15%) диагноз был изменен с доброкачественной на злокачественную патологию, а в 12 из 183 случаев (11%) наоборот. Данные гистологического исследования, которые было предпринято в 109 из 183 случаев, показали, что точность диагноза, основанного на ТИАБ, выполненной в лечебном учреждении авторов работы, составила 83%, а за его пределами – 73%. (Комментарий. Это не первая публикация, которая описывает расхождения цитологических диагнозов по ТИАБ. Различия могут объяснять многие факторы, среди которых наибольшее значение имеет опыт цитолога. Возможно, проблема может быть решена путем создания национальных центров цитологической диагностики, в противоположность выполнению исследований во многих отдельных учреждениях).
Fatemi et al. (Los Angeles, USA) проанализировали отдаленный риск рецидива у 44 пациентов с папиллярным раком щитовидной железы. Всем пациентам была произведена тотальная тиреоидэктомия, после чего они получали аблативную терапию I-131; антитела к тиреоглобулину ни у кого не обнаруживались. Медиана периода наблюдения составила 7,6 лет; ни у кого из пациентов рецидив заболевания выявлен не был. Исходно авторы хотели ответить на вопрос о том, при каком уровне стимулированного тиреоглобулина (менее 1 нг/мл или 1 – 10 нг/мл) риск рецидива будет наибольшим, что оказалось невозможным в связи с тем, что не было отмечено ни одного случая рецидива. (Комментарий. Речь опять же идет о предварительных результатах, поскольку период наблюдения явно не достаточен).
Bhala et al. (Rochester, USA) описывают 23 пациента (среди них 19 женщин) с болезнью Ковдена (Cowden); средний возраст на момент диагноза 44 года. Болезнь Ковдена представляет собой сочетание нескольких доброкачественных и/или злокачественных опухолей, которые обусловлены мутацией в гене PTEN [* Подробнее см. Thyroid International №4 – 2000]. У 21 из 23 пациентов имели место заболевания щитовидной железы, а у 17 из 21 – патология щитовидной железы была выявлена до постановки диагноза болезни Ковдена. Двадцати пациентам была предпринята тиреоидэктомия. В 6 случаях был выявлен многоузловой зоб, в 10 – фолликулярные аденомы, а 4 – рак щитовидной железы.
Tuttle et al. (New York, Washington; USA) оценивали гипотезу о том, что у пациентов с рецидивами рака щитовидной железы определяется более высокий уровень сосудистых эндотелиальных факторов роста (СЭФР), а также о том, что продукция СЭФР стимулируется ТТГ. В исследование были включены 69 пациентов, получавших лечение по поводу дифференцированного рака щитовидной железы; у 21 из них не было данных за рецидив рака, а у 48 определялись местные или отдаленные метастазы. Было показано, что уровень СЭФР у пациентов с метастазами дифференцированного рака был статистически значимо выше, чего не было выявлено при метастатазирующем низкодифференцированном раке. ТТГ, судя по результатам исследования, продукцию СЭФР не стимулировал. (Комментарий. Средний уровень СЭРФ у пациентов с метастазами был значительно выше (416 ± 62 пг/мл), чем у пациентов без метастазов (185 ± 25 пг/мл)). [* Проведение причинно-следственных связей в таких случаях, всегда достаточно сложно. В частности, нельзя исключить, что повышение уровня СЭРФ является не причиной, а следствием метастазирования высокодифференцированного рака; кроме того, возможно, как повышение уровня СЭРФ, так и повышенный риск метастазирования, обусловлены неким третьим фактом, при этом связь между первыми двумя явлениями отсутствует (В. Фадеев)].
Robbins et al. (New York, USA) исследовали клиническое значение определения уровня тиреоглобулина (ТГ) на фоне стимуляции rhTSH в группе, состоящей из 368 пациентов, с высокодифференцированным раком щитовидной железы. Пациенты, которым не проводилась аблация при помощи I-131, у которых ТГ на фоне супрессивной терапии превышал 2 нг/мл, а также пациенты с отдаленными метастазами и раком III и IV по классификации TNM в исследование не включались. Среди оставшихся 114 пациентов с низким риском рецидива рака, у 91 уровень ТГ на фоне стимуляции составил менее 2 нг/мл. Тем не менее, у 6 из этих 91 пациента при сцинтиграфии всего тела была обнаружена остаточная тиреоидная ткань; однако указывается, что у этих 6 пациентов она выявлялась при сцинтиграфии и до этого. Авторы делают вывод о том, что при отрицательных данных сцинтиграфии всего тела, низкий уровень ТГ на фоне стимуляции rhTSH является достаточно чувствительным маркером для выявления рецидивов.
Fatourechi et al. (Rochester, USA) оценивали эффективность терапии I-131 у 20 пациентов, у которых после исходного лечения (тиреоидэктомия, с последующей терапией I-131) определялся повышенный уровень ТГ, но при сцинтиграфии метастазы не обнаруживались. Были выделены 2 группы пациентов: у 13 в дальнейшем были выявлены макрометастазы, в 7 – только микрометастазы. Наблюдение за пациентами продолжалось 33 месяца. У пациентов с макрометастазами определялся прогрессирующий рост опухолевой массы и уровня ТГ, тогда как у пациентов с микрометастазами – опухолевый объем оставался стабильным, как и уровень ТГ. (Комментарий. Продолжительность наблюдения за пациентами и их число явно недостаточны, чтобы делать окончательные выводы. Тем не менее, предварительно можно заключить, что для микрометастазов характерен менее агрессивный рост).
