ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 1-2

Доказательная медицина и отечественная медицинская наука

Фадеев В.В. 1, Леонов В.П.2,
Реброва О.Ю. 3, Мельниченко Г.А.1
Проблемы эндокринологии – 2002 г.
1 Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова (зав. – академик РАМН И.И. Дедов)
2 Факультет информатики Томского Государственного Университета (декан – доцент, к.ф.-м.н. Б.А. Гладких)
3 НИИ неврологии РАМН (директор – академик РАМН Н.В. Верещагин)



II. ИСТОЧНИКИ НАУЧНО-ОБОСНОВАННОЙ ИНФОРМАЦИИ

"Клиническая эпидемиология – методическая основа доказательной медицины – повышает эффективность восприятия информации, поскольку врач может, исходя из фундаментальных принципов, быстро разобраться, какие статьи или источники информации заслуживают доверия. Это обеспечивает достойную альтернативу тем признакам, по которым обычно судят о правоте собеседника в процессе общения с коллегами – убежденности, красноречию, профессиональному стажу или глубине специализации" [10].

В 1972 году британский эпидемиолог Арчи Кокран обратил внимание на то, что "общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств. Очень стыдно, что медики до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических испытаний по всем дисциплинам и специальностям с периодическим обновлением обзоров". Он предложил создавать научные медицинские обзоры на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными. Классическим и одним из первых систематических Кокрановских обзоров является обобщение семи рандомизированных испытаний эффективности глюкокортикоидов при угрозе прерывания беременности. Указанные семь исследований имели разнонаправленные результаты и выводы. После их объединения в систематическом обзоре выяснилось, что эффективность использования глюкокортикоидов при угрозе прерывания беременности составляет 30 – 50%.

В октябре 1992 года был открыт первый Кокрановский центр в Оксфорде. В октябре 1993 года состоялся первый ежегодный Кокрановский коллоквиум, где 73 представителя из 9 стран стали соучредителями Кокрановского сотрудничества, основной задачей которого является создание, обновление и распространение систематических обзоров результатов медицинских вмешательств, которые должны облегчить принятие решений в различных областях медицины. Что же в настоящее время понимают под систематическим обзором?

Совершенно очевидно, что поток информации о результатах медицинских исследований и публикаций огромен. Даже если заниматься каким-нибудь узким вопросом в какой-либо узкой области медицины, то одному человеку переработать всю информацию, особенно вечером, после бурно проведенного рабочего дня, невозможно. Например, если заниматься относительно узкой областью медицины – эндокринологией, далее, еще более узкой областью эндокринологии – тиреоидологией, далее еще больше сузиться и заниматься исключительно проблемой узлового зоба, то на ключевые слова "узловые образования щитовидной железы" ("thyroid nodules") база данных MEDLINE выдаст список из нескольких десятков тысяч статей. Но и это еще не вся проблема. Результаты этих работ, как правило, противоречат друг другу. Ведь при проведении исследований авторы руководствовались разными принципами набора групп, включали в них разное количество пациентов, которые отличались по полу, возрасту, национальности, отношению к этому исследованию и т.д. Разные авторы "хотели доказать" и "доказывали" разные факты. Лишь небольшая часть исследований является рандомизированными и контролируемыми. Этот список причин гетерогенности исследований можно продолжать. И все это падает на голову человека, который формирует на основе этого материла свое субъективное мнение (причем зачастую смещенное, т.к. в его распоряжении могут оказаться лишь некоторые работы, в частности работы с положительными результатами из-за тенденции исследователей не публиковать отрицательные результаты) и проводит свое исследование, которое, как правило, это мнение подтверждает.

Систематические обзоры призваны как-то разрешить эту проблему. Такие обзоры – это научные исследования с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Они синтезируют результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок. Эти подходы включают в себя максимально глубокий поиск публикаций по определенному вопросу и использование точных, воспроизводимых критериев отбора статей для обзора. Далее производится оценка структуры и особенностей оригинальных исследований, обобщение данных и интерпретация полученных результатов. Если результаты оригинальных исследований рассмотрены, но статистически не объединены, обзор называется качественным систематическим обзором. В количественном систематическом обзоре, иначе называемом мета-анализом, для объединения результатов двух или более исследований используются статистические методы [11]. Объединяют не все подряд исследования, а лишь качественно выполненные, предпочтительно рандомизированные и сопоставимые по материалу. Исследования, которые базируются лишь на "собственном видении проблемы", в которых отсутствует контрольная группа, а статистический анализ представляет собой лишь указание в скобках на то, что "p < 0,05", объединить невозможно (см. ниже).

Систематические обзоры лишь отдаленно напоминают те обзоры, которые мы привыкли видеть в журналах и диссертационных работах. Обычные обзоры рассматривают широкий круг проблем. Например, обычный обзор может называться "Узловой зоб", тогда как систематический обзор будет называться "Эффективность супрессивной терапии левотироксином при узловом коллоидном зобе небольшого размера". В систематическом обзоре все силы брошены для поиска ответа на достаточно узкий клинический вопрос обычно об эффективности клинического вмешательства, а не просто на изложение клинической проблемы, напоминающее главу из учебника. И те, и другие обзоры необходимы: обзор литературы позволяет изучить тему и проблематику в целом, тогда как систематический обзор дает конкретный ответ на конкретный вопрос.

Деятельностью по подготовке систематических обзоров занимается всемирное Кокрановское Сотрудничество врачей. В настоящее время подготовлено 1000 (по состоянию на март 2001 г.) обзоров по всем областям медицины. Число обзоров быстро растет – примерно на 50% в год. Кокрановское Сотрудничество формирует также реферативную базу данных, включающую рефераты публикаций о контролируемых и рандомизированных клинических испытаниях, отвечающих современным стандартам качества их проведения, результаты которых, следовательно, являются научно-обоснованными, доказательными. Таким образом, подготавливается еще один вторичный информационный продукт, освобождающий врача от необходимости критической оценки большого количества публикаций и представляющий уже "отфильтрованные" исследования. Кокрановская рабочая группа по проблемам метаболических и эндокринных заболеваний к началу 2001 года выполнила 4 систематических обзора и зарегистрировала 9 протоколов обзоров, подготавливаемых в настоящее время и посвященных сахарному диабету. Другие рабочие группы тем или иным образом также обсуждают проблемы эндокринологии. Так, рабочей группой по проблемам беременности выполнен обзор "Йодная профилактика у беременных в йоддефицитных регионах" [13].