ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 4

Практические рекомендации американской ассоциации клинической эндокринологии по диагностике и лечению узлового зоба

(AACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules) ENDOCRINE PRACTICE - 1996 - Vol. 2 №1 - P. 78 - 84
Составлены под руководством: Stanley Feld, M.D., F.A.C.E. и Michael Garcia, M.D., F.A.C.E.
Члены оргкомитета: H. Jack Baskin, M.D., F.A.C.E., Rhoda H. Cobin, M.D., F.A.C.E., Hossein Gharib, M.D., F.A.C.E., Ian D. Hay, M.D., F.A.C.E., Michael M. Kaplan, M.D., Ernest L. Mazzaferri, M.D.
Составители обзора: Doris G. Bartuska, M.D., F.A.C.E., Yank D. Coble, Jr., M.D., F.A.C.E.., Eugene T. Davidson, M.D., F.A.C.E., Jaime Davidson, M.D., F.A.C.E., Richard A. Dickey, M.D., F.A.C.E., Carlos R. Hamilton, Jr., M.D., F.A.C.E., Stephen F. Hodgson, M.D., F.A.C.E., John J. Janick, M.D., F.A.C.E., Paul S. Jellinger, M.D., F.A.C.E., C. Conrad Johnston, Jr., M.D., F.A.C.E., Ann M. Lawrence, M.D., F.A.C.E., Ph.D., Edward Paloyan, M.D., F.A.C.E., Pasquale J. Palumbo, M.D., F.A.C.E., Helena W. Rodbard, M.D., F.A.C.E., John A. Seibel, M.D., F.A.C.E. Nelson B. Watts, M.D., F.A.C.E., Craig Wierum, M.D.
Перевод с английского: Фадеева В.В. и Усачевой В.Ю.
Перевод и публикация на сервере ТИРОНЕТ с разрешения редакции журнала ENDOCRINE PRACTICE
Воспроизведение, перепечатка и распространение перевода, а также его частей возможна только с разрешения журнала ENDOCRINE PRACTICE и автора перевода

<< Предыдущая страница (1) Оглавление Следующая страница (3) >>
1 2 3 4 5

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Тщательно собранный анамнез болезни и физикальное обследование являются ключевыми условиями, которые обеспечивают постановку диагноза и исключают наличие у пациента рака щитовидной железы. Нельзя забывать о правилах выполнения пальпации щитовидной железы. Опытные клиницисты обычно могут отличить нормальную щитовидную железу от диффузно увеличенной и могут пропальпировать узловые образования. Эта методика позволяет исключить ненужные диагностические исследования и непосредственно перейти к верифицирующим тестам. Врачу общей практики с ограниченными навыками пальпации щитовидной железы следует направить пациента к эндокринологу, перед тем как назначить целый ряд излишних и дорогостоящих анализов. Перечисленные ниже данные характерны для неопухолевых заболеваний ЩЖ, но не позволяют окончательно исключить рак щитовидной железы:

наличие в семейном анамнезе случаев тиреоидита Хашимото или других аутоиммунных заболеваний щитовидной железы;
наличие в семейном анамнезе случаев диффузного или узлового эутиреоидного (коллоидного пролиферирующего) зоба;
симптомы гипотиреоиза или тиреотоксикоза;
боль или повышенная чувствительность в области узла;
подвижные однородные узлы мягкой консистенции;
многоузловой зоб при отсутствии доминирующего узла

Далее приведены данные анамнеза и физикального исследования, которые заставляют задуматься о возможном злокачественном новообразовании щитовидной железы:

возраст - моложе 20 и старше 70 лет - повышает вероятность того, что пальпируемый узел окажется раком;
пол - у мужчин вероятность рака щитовидной железы вдвое превышает таковой у женщин;
узел, сопровождающийся дисфагией или хрипотой;
облучения шеи в детском и юношеском возрасте (этот фактор также повышает риск развития банального узлового зоба);
плотные, неправильной формы, несмещаемые узлы;
шейная лимфаденопатия;
рак щитовидной железы в анамнезе.

Если в анамнезе жизни и болезни, данные, за опухолевый процесс отсутствуют, небольшой риск наличия его у пациента все-таки существует. Таким образом, анамнез жизни и болезни, в основном, необходим выделения факторов риска развития рака щитовидной железы, имеющихся у пациента. Хотя диагноз рака щитовидной железы нельзя поставить, основываясь только на пальпации ЩЖ, в отдельных редких случаях, ее результаты могут иметь решающее значение. Данные анамнеза жизни, болезни, и результаты обследования являются единой цепью в рассуждение при постановке диагноза и назначение новых методов исследования для подтверждения, и не должны трактоваться отдельно друг от друга.

ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

У пациентов при наличии узла щитовидной железы, как минимум, должно быть проведено определение уровня ТТГ высокочувствительным методом для оценки функции щитовидной железы (исключить гипотиреоз и тиреотоксикоз). Определение уровня Т4 и Т3 сыворотки также может быть полезным. Лишь в редких случаях у пациентов с солитарными злокачественными узловыми образованиями, выявлялось снижение или повышение функции щитовидной железы. Отклонение уровня ТТГ от нормы значительно уменьшает, но не исключает вероятность наличия рака щитовидной железы.

Определение уровня антител к пероксидазе тироцитов (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ) используется для диагностики аутоиммунного тиреоидита (АИТ), особенно при обнаружении повышенного уровня ТТГ. Эти антитела выявляются у 85% взрослых с АИТ. Часто при АИТ изменения в ЩЖ могут симулировать узловой или многоузловой зоб. Наличие у пациента АИТ не исключает наличие у него рака щитовидной железы.

Определение уровня тиреоглобулина в диагностическом поиске при узловом зобе не является необходимым. Его уровень необходимо интерпретировать в динамике, после того как диагноз рака щитовидной железы был установлен и была проведена тотальная тиреоидэктомия.

У пациентов имеющих в семейном анамнезе медуллярную карциному щитовидной железы, должны быть проведены специфические генетические исследования и определен уровень свободного или стимулированного в тесте с пентагастрином кальциотонина. В случае отсутствия подозрений на медуллярную карциному или синдром МЭН-2 рутинное определение уровня кальцитонина у пациентов с солитарным узлом щитовидной железы не является клинически и экономически целесообразным.

РАДИОИЗОТОПНОЕ СКАНИРОВАНИЕ

Сканирование ЩЖ было в прошлом основным методом диагностики узловых образований. "Горячие", или автономно функционирующие узлы визуализируются, если участки железы накапливают большее количество изотопа, чем неизмененная ткань щитовидной железы. Окружающая ткань железы также может захватывать изотоп или быть полностью подавленной, в результате чего будет виден только узел.

"Теплые", или не проявляющиеся узлы, захватывают изотоп в том же количестве, что и нормальная ткань щитовидной железы. "Холодные" узлы, функция которых может быть как снижена, так и отсутствовать, визуализируются в виде дефектов накопления изотопа. С высокой долей вероятности можно сказать о том, что примерно 90% функционирующих узлов не являются злокачественными. "Теплые" и "холодные" узлы являются раком примерно в 5 - 9% случаев. Таким образом, предел чувствительности сцинтиграфии ЩЖ в плане диагностики рака, определяется как раз 10% узлов; в 90% случаев результат остается неопределенным.

Для сцинтиграфии ЩЖ используются 131I, 99mTc и 123I. Сцинтиграфия с технецием удобна, требует лишь нескольких часов и может быть неинформативна лишь у небольшого числа пациентов. Недостаток заключается в том, что некоторые узлы, определяемые с помощью технеция как "теплые" и "горячие", могут оказаться в состоянии гипофункции по данным сканировании с изотопами йода, что увеличивает вероятность их злокачественности. 131I является наиболее ценным изотопом в обследовании пациентов с раком щитовидной железы; применение его для рутинной сцинтиграфии при узловом зобе нежелательно, поскольку его недостатком является относительно большая лучевая нагрузка. В этом плане 123I считается наиболее оптимальным изотопом, так как позволяет избежать проблемы с технецием и несет меньшую лучевую нагрузку.

Сцинтиграфия ЩЖ с любым из этих изотопов не позволяет обнаружить узел (не используется для поиска узлов), а оценивает характер захвата изотопа или функцию щитовидной железы. Сцинтиграфия наиболее показана пациентам с асимметричным узловым зобом, в ситуации когда необходимо дифференцировать гипертрофию доли и узел, а также при загрудинном зобе.

Сцинтиграфия показана пациентам с подавленным уровнем ТТГ. При этом могут быть выявлены автономные или функционирующие узлы. В ситуации, когда у пациента с узловом зобе при тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) не были получены данные за опухоль, в проведении сцинтиграфии ЩЖ нет особого смысла. Исключение составляют случаи, когда речь идет о супрессивной сцинтиграфии (на фоне подавления ТТГ препаратами тиреоидных гормонов); в этом случае при сцинтиграфии будут визуализироваться автономно функционирующие узлы.

Если речь идет о сомнительных результатах ТАБ, сцинтиграфия, в ряде случаев, может рассматриваться как вспомогательный метод. Для многих эндокринологов вследствие удобства трактовки ее результатов и знания ее диагностических возможностей, сцинтиграфия в течении долгого времени являлась основным методом исследования ЩЖ.

Конечно, не всем пациентам с узловым зобомнеобходимо проведение сцинтиграфии щитовидной железы. Во многих центрах ее постепенно вытесняет ТАБ, которая при узловом зобе рассматривается в качестве инструментального исследования первого уровня. ААСЕ рекомендует врачам общей практики принимать решение о целесообразности проведения сцинтиграфии щитовидной железы индивидуально в каждом конкретном случае.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (УЗИ)

УЗИ щитовидной железы является наиболее ценным исследованием для оценки размера и числа узлов, но с помощью УЗИ не представляется возможным определить, является ли узел злокачественным или доброкачественным. Информативность этого метода в значительной мере зависит от навыков и опыта врача, проводящего исследование. Если оно проводится врачом, который специализируется на эндокринологии, при УЗИ могут быть выявлены тонкие характеристики узла, которые в дальнейшем имеют решающее значение при направлении пациента на хирургическое вмешательство и могут быть использованы при проведении ТИБ.

УЗИ щитовидной железы при узловом зобе не рекомендуется проводить в качестве рутинного теста первого, за исключением тех случаев, когда оно используется для контроля при ТАБ. Иногда УЗИ может использоваться в качестве метода контроля за лечение. В этом случае метод позволяет точно и объективно оценить изменения размеров узла в течение определенного времени. Очевидно, что пациенту с уменьшением размеров узла не требуется проведение операции, в то время как при его увеличении необходимо назначить хотя бы повторную ТАБ. Наконец, УЗИ может помочь при длительном динамическом наблюдении пациентов с раком щитовидной железы для выявления мелких узлов недоступных для визуализации другими методами исследования, которые могут свидетельствовать о рецидиве процесса.

МРТ И КТ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

МРТ и КТ обладают весьма низкой информативностью в диагностике заболеваний щитовидной железы, при весьма значительной стоимости их проведения. Эти исследования практически не используются в диагностике узлового зоба.

ТАБ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Значительные успехи в диагностике узлового зоба были достигнуты благодаря внедрению в практику простого и весьма информативного метода - ТАБ щитовидной железы. На сегодняшний день проведение ТИБ считается наиболее ценным исследованием для диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний щитовидной железы. ААСЕ рекомендует проведение ТАБ всем пациентам с подозрением на рак щитовидной железы. ТАБ рекомендуется даже в случаях, когда вероятность наличия рака в узле очень высока, что помогает заранее планировать тактику и оперативного вмешательства.

Многочисленные исследования, которые проведены к настоящему времени, позволили исчерпывающе охарактеризовать информативность этого метода исследования. Многие исследования были выполнены составителями этих рекомендаций. Mazzaferri E.L. et al. провели 10 исследований, в которые были включены 9119 пациентов, в 74% случаев по данным ТАБ узлов щитовидной железы выявлялись доброкачественные заболеваний, в 22% - имели место сомнительные данные или несоблюдение условий методики, в 4% случаев получены данные о злокачественном процессе. В 7 серий исследований Gharib H., et al. были включены 18183 пациента; из них в 69% речь шла о доброкачественных заболевания, в 27% - данные оказались сомнительные или имело место несоблюдение методики исследования, и только в 4% случаев получены данные о злокачественном процессе. Данные, где были получены сомнительные результаты или имело место несоблюдение условий методики, разделились в этих исследованиях практически поровну; в группах с сомнительными результатами у 10-30 % пациентов, в конечном счете, был поставлен диагноз рака.

Проведенный комплексный анализ показал, что чувствительность ТАБ составила 68 - 98% (в среднем 83%), а специфичность - 72-100% (в среднем 92%). Во многих клинических центрах количество пациентов, направляемых на оперативное лечение, после внедрения ТАБ возросло с 15 до 45%. Таким образом, ТАБ является неоспоримо ведущим методом в диагностике узлового зоба.

Значительной проблемой при проведении ТИБ является низкая квалификация врача-исследователя или неопытность врача-лаборанта, который проводит цитологическое исследование материала, полученного при ТАБ, что, в значительной мере, снижает информативность результатов исследования. Плохие навыки владения техникой ТАБ ведут к увеличению количества неудовлетворительных результатов и, вероятно, повышают число ненужных хирургических вмешательств. В случае, если у пациента имеется несколько узлов ЩЖ, необходима ТАБ всех доступных образований, а не только наиболее крупного из них. В проведении обследования пациентов с узловым зобом, интерпретации результатов ТАБ и выборе тактики наблюдения пациента, эндокринологи, имеют большие преимущества над врачами других специальностей, в силу большего опыта и лучшего знания этой патологии.

Неопытные цитологи значительно чаще делают заключения о наличии фолликулярной неоплазии или сомнительных результатах образца, возможно, вследствие недостаточного опыта работы в оценке цитологического состава доброкачественных узлов. Цитологи и эндокринологи должны работать вместе в одной команде.

Использование для заключения по цитологическому исследованию препарата формулировки "злокачественные клетки не найдены", при наличии образца, содержащего мало или не содержащего клеток вообще, требует осторожности, так как отсутствии достаточного числа клеток исследование не является информативным. Во избежание ошибок, цитолог должен исходить из того, что для исследование может быть информативным при наличии в препарате по крайней мере 6-8 клеточных кластеров. Рекомендуемое число предметных препаратов от одной ТАБ варьирует от 2 до 12, что зависит от числа выполненных пункций.

Заключение цитолога должно включать в себя описание количественного клеточного состава, даже если он достаточен для интерпретации данных. Все узлы, кроме самых маленьких, целесообразно аспирировать в нескольких местах; номер иглы варьируется от 22-29, что зависит от васкуляризации участка или консистенции ткани узла. Необходимо избегать массивного разбавления препарата кровью, наличия артефактов, высыхания или наоборот ранней фиксации материала. При выполнении всех требовании, сразу после проведения пункции методики микроскопически незамедлительно оценивается качество забора материала, что способствует уменьшению количества неудовлетворительных результатов пункции.

ТАБ ПРИ КИСТОЗНЫХ УЗЛАХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Кистозные узлы, составляющие 10-25% от всех узловых образований ЩЖ, требуют проведение дополнительных диагностических исследований. Вероятность злокачественности таких узлов, очевидно, ниже чем для солидных; тем не менее, сложные (солидный и кистозный компоненты) кистозные узлы могут быть злокачественными. Существует небольшое количество тонкостенных кистозных узлов, оболочка которых лопается в момент пункции, однако, большинство узлов имеет плотную фиброзную ткань в своей основе. Содержимое кисты должно быть полностью аспирировано, в том случае, если это допускает его консистенция, и передано в цитопатологическую лабораторию. Консистенция и цвет содержимого кисты может варьироваться в широких пределах, но любая из этих характеристик не может исключить рак. После аспирации кистозной жидкости, может быть проведена ТАБ оставшегося солидного компонента. Бесцветное и однородное жидкое содержимое, скорее, свидетельствует о наличии паратиреоидной кисты.

Основной проблемой ТАБ кистозных узлов, является получение неудовлетворительных результатов пункции - образцов, не содержащих клеток. Аспирация из периферии кистозного узла, возможно, уменьшит число неудачных попыток. Большинству эндокринологов, которые намериваются повторить исследование при сомнительных результатах, можно посоветовать использование контроля УЗИ при аспирации оставшейся плотной фиброзной ткани кистозных узлов.

ЦИТОЛОГИЧЕСКИИ ДИАГНОЗ

При получении соответствующего качественного образца могут быть поставлены следующие диагнозы как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний:

Тиреоидит Хашимото
Коллоидный узел (узловой зоб)
Подострый (гранулематозный) тиреоидит
Папиллярная карцинома
Фолликулярная карцинома
Медуллярная карцинома
Анапластическая карцинома
Злокачественная лимфома
Метастазы рака в щитовидную железу

Следующие диагнозы могут рассматриваться как предположительные или промежуточные:

Подозрение на папиллярную карциному
Фолликулярная неоплазия
Неоплазия из клеток Гюртле