ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 1
Многоузловой зоб
П. Лаурберг, M.D., Ольборг, Дания (Peter Laurberg)
Thyroid international 3-2000. Редакторы: Г. Хеннеманн и Е.П. Креннинг (Роттердам). Издатель: компания Мерк КGaA, Дармштадт, Германия
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В.(примечания переводчика отмечены *)
Публикуется на сервере с разрешения фирмы Мерк КГаА
ЛЕЧЕНИЕ МНОГОУЗЛОВОГО ЗОБА
Риск озлокачествления многоузлового зоба не высок, однако в отдельных редких случаях (например, при крупном плотном узловом образовании, "холодном" по данным сцинтиграфии, при сомнительном результате ТАБ или обнаружении атипичных клеток, при быстром росте узла, парезе голосовых связок, подозрительном увеличении шейных лимфоузлов, облучении области шеи в анамнезе) показано оперативное лечение. Когда подозрения на злокачественность отсутствует, то есть в подавляющем большинстве случаев, для выработки тактики лечения необходима оценка функции щитовидной железы. При уровне ТТГ на верхней границе нормы или выше нормы можно предположить, что в патогенезе зоба имеет значение аутоиммунный компонент и что формирование зоба во многом связано со стимулирующим влиянием ТТГ. В этом случае показана заместительная терапия, целью которой будет поддержание уровня ТТГ на нижней границе нормы. В группу здоровых людей, при обследовании которой устанавливаются нормальные показатели ТТГ, обычно попадают лица с субклинически протекающим аутоиммунным тиреоидитом, кроме того, уровень ТТГ у пациентов с многоузловым зобом имеет тенденцию быть относительно низким. Таким образом, уровень ТТГ выше 2 мЕд/л (с учетом метода его определения) у пациентов с многоузловым зобом следует считать относительно высоким.
ЛЕЧЕНИЕ МНОГОУЗЛОВОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА
По нашему мнению, методом первого выбора в лечении многоузлового токсического зоба является терапия радиоактивным йодом, целью которой является достижение эутиреоза и редукции объема щитовидной железы на 50% в течение 2 лет (обсуждение см. Thyroid International 1999 – N 2). Тиреостатические препараты (*тиамазол, пропилтиоурацил) могут использоваться, но они не приведут к уменьшению объема щитовидной железы и такая терапия должна будет продолжаться пожизненно. Лечение многоузлового токсического зоба тиреостатиками не приводит к ремиссии патологического процесса в щитовидной железе, что иногда может наблюдаться в 90 – 95% случаев при болезни Грейвса. Таким образом, у большинства пациентов с многоузловым токсическим зобом тиреотоксикоз достаточно быстро рецидивирует после отмены препарата. В отличие от этого, при болезни Грейвса рецидив тиреотоксикоза после отмены тиреостатика, в результате реактивации аутоиммунного процесса, развивается постепенно, на протяжении нескольких лет, с частотой, которая зависит от размера зоба (рис. 2). Пожизненную терапию тиреостатиками (*которая сама по себе не безопасна) можно рассматривать как метод лечения многоузлового токсического зоба лишь у пациентов преклонного возраста.
Субклинический тиреотоксикоз с подавленным уровнем ТТГ и нормальным Т4 и Т3 при многоузловом зобе встречается достаточно часто. Лабораторные нормативы для уровней Т4 и Т3 имеют в два раза больший разброс, по сравнению с индивидуальными спонтанными колебаниями уровней Т4 и Т3 в сыворотке. Это свидетельствует о том, что в 50% случаев лабораторные нормативы не соответствуют нормам для отдельных лиц и не исключено, что уровень секреции тиреоидных гормонов у большинства пациентов с субклиническим тиреотоксикозом превышает их индивидуальные нормы. Так мерцание предсердий и ряд других осложнений тиреотоксикоза чаще встречаются у лиц с субклиническим тиреотоксикозом. Пациентам с многоузловым зобом и субклиническим тиреотоксикозом рекомендуется терапия радиоактивным йодом.
